十二指肠损伤的诊断与治疗（附19例报告）

吴泰璜　姜言明　赵保轩

摘要：报告19例十二指肠损伤属腹内脏器严重伤，治愈17例，死亡2例。此类损伤的特点为相邻脏器合并伤多，术后并发症多，诊治困难，病死率高，预后差。伤后早期确诊、及时合适的处理、减少并发症的发生，是降低本病病死率的关键。
关键词：十二指肠 损伤 诊断 治疗
中图分类号：R656.6 文献标识码：A

Abstract：Duodenal injury is severe abdominal injury.Death rate is high due to associated injuries，postoperative complications and difficulty in preoperative diagnosis.19 cases were reported in this article，17 cases cured，2 dead.Early diagnosis，prompt and proper management after injury are key to reducing mortality and complicaion rate.
Key words：Duodenal injury

　　十二指肠损伤临床上虽不常见，但属腹内脏器严重伤。多发生在十二指肠第二、三段（即腹膜后部分），故早期症状体征隐蔽，不易发现。加之十二指肠相邻脏器（如胰腺、肝脏、胃、横结肠、右肾、下腔静脉等）合并伤多而复杂，术后并发症多而凶险（如肠瘘、腹内脓肿、大出血等），故诊治难度大，预后严重。近10年来，我们收治19例，治愈17例，死亡2例。现报告如下，并就其诊断与治疗进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男14例，女5例；年龄5～52岁，平均36岁。右上腹挤压伤或钝挫伤13例（68.4％），坠落伤4例，刀刺伤2例。损伤位于十二指肠段3例，第二段9例，第三段5例，第四段2例。十二指肠前壁损伤12例（63.2％），后壁及侧壁损伤7例。单纯十二指肠损伤5例，伴有合并伤14例（73.7％），其中合并肝破裂4例（右肝3例，左肝1例），胰腺损伤3例，胃破裂、横结肠破裂各2例，脾破裂、胆总管破裂各1例，下腔静脉破裂并右肾挫伤及腹膜后巨大血肿1例。除十二指肠损伤外，合并2个部位脏器损伤者5例（肝、胰及肝、胃损伤各2例，下腔静脉及右肾损伤1例）。合并腹外脏器损伤4例（颅脑伤2例，腰椎压缩骨折、右股骨干骨折各1例）。
1.2 主要临床表现 19例均有外伤后腹部疼痛，以右上腹部明显，1～2小时后呈进行性、持续性加重。疼痛向右肩部放射8例，左肩部2例，腰部5例，会阴部及右侧睾丸3例。伴恶心、呕吐12例，休克2例，血尿1例。15例（78.9％）有腹膜炎体征。腹腔穿刺抽出不凝固血性液体11例，胆汁样液体5例，阴性3例，腹部透视或摄片有膈下气体或腹膜后花斑状积气7例。血常规：WBC计数升高者15例，12例超过15×109／L，中性多形核白细胞达85％以上12例，90％3例，血清淀粉酶升高者5例。
1.3 手术治疗 2例刀刺伤后4h手术，10例约6h（2例休克者经短暂抗休克治疗）后手术，5例为12h，20h左右2例。
1.3.1 手术方式 ①十二指肠浆肌层切开血肿清除术3例。②十二指肠修补加空肠造瘘术6例。③十二指肠伤段切除、吻合加空肠造瘘术3例。④十二指肠伤段切除，空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术4例。⑤改良式十二指肠憩室化手术3例。
1.3.2 合并伤处理 ①肝脾破裂均行单纯修补术。②胰腺损伤3例，2例为被膜下血肿，行被膜切开血肿清除减压术；1例近胰体部断裂，行近端缝闭，远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术。③胃前壁破裂，经此破裂口插管胃造瘘术。④横结肠破裂，行单纯修补加回盲部造瘘术。⑤胆总管中下1／3交界处外侧壁小裂口，行修补后再行前壁切开T管引流术。⑥下腔静脉前外侧壁裂伤，清除血肿后，显露裂口约1cm长，先后用手指压迫及无损伤钳部分阻断血流，用3-0缝线修补下腔静脉裂口。⑦颅脑损伤、腰椎压缩性骨折给予相应处理，未行手术。⑧右股骨干骨折行髓内针内固定术。
19例均放置腹腔或腹膜外引流管，多部位脏器损伤者于肝下、胰床、十二指肠侧腹膜及盆腔内放置多根引流管。平均失血量800～2500ml，多为合并肝、脾、胰腺损伤者，多1例为下腔静脉损伤者；平均输血量600～2500ml。
1.4 术 后处理 ①给予广谱抗生素、输液、碳酸氢钠溶液，维持有效循环血量，注意纠正并维持水、电解质和酸碱平衡。②给予善宁、洛赛克或法莫替丁等药物，以防治肠瘘、应激性溃疡和腹腔内大出血。③注意营养支持，禁食期间给予胃肠道外营养（TPN），肠功能恢复后，经空肠造瘘管给予肠内营养，促进康复。
1.5 治疗结果 并发十二指肠瘘、腹腔内脓肿各2例，经治疗治愈各1例。切口裂开1例，治愈。本组19例中，17例治愈出院，2例死亡（10.5％）。1例死于十二指肠瘘致感染、腹腔内反复出血、衰竭；1例为腹腔内脓肿，经引流后并发肠梗阻、感染性休克、肾衰，致多器官衰竭（MOF）死亡。
2 讨论
2.1十二指肠损伤的诊断 腹部闭合性损伤所致的腹膜后十二指肠破裂，术前诊断困难。本组仅有5例术前确诊或疑诊本病，延误诊断14例，误诊率高达73.7％，应予以高度重视。通过本组病例并结合文献［1］，我们体会下列情况应考虑十二指肠损伤的可能：①右上腹部、右下胸部或腰部钝性挫伤或挤压伤后，出现有上述特点的疼痛。②伤后症状体征较轻，1～2h后加重，伴有恶心呕吐、腹膜炎，并出现低血压或休克者。③腹腔穿刺抽出胆汁或含有胆汁的血性液体。④腹透或腹部平片示膈下游离气体或腹膜后呈花斑状的积气。⑤由于幽门和十二指肠空肠曲之间的相对闭袢作用，即使不很大的外力也可致十二指肠损伤。本组1例幼儿，饭后玩耍时上腹部顶撞在桌角上，致十二指肠第二段小破裂口。因此，提高对本病的认识和警惕，在上腹部损伤时常能想到有十二指肠损伤的可能，是诊断本病很重要的前提。
为避免探查术中漏诊十二指肠损伤而造成严重后果，我们体会术中应注意以下几点：①应有良好的麻醉和腹肌松弛，使术野清晰，以便作到有序而不漏的探查。本组有1例十二指肠第四段破裂并横结肠破裂、横结肠系膜根部血肿，因腹肌紧张，探查困难，仅发现横结肠破裂。待麻醉改善腹肌松弛后，清除血肿，方发现十二指肠第四段破裂口，险些造成误诊。②探查既要全面、仔细，又要敏捷和准确。③十二指肠损伤常合并邻近脏器损伤，探查时不要满足于发现一个脏器损伤而终止探查。④应特别注意观察十二指肠表面的后腹膜有无水肿、积气、捻发感及有无胆汁样积液，必要时先穿刺，再切开后腹膜作进一步探查。⑤警惕右上腹部后腹膜血肿，必要时切开探查。有时破裂口很小不易发现，可经胃管内注入亚甲蓝，逐步挤压十二指肠，可在染蓝部位发现破裂口。

探查腹膜后十二指肠各段常用Catle法：①先作十二指肠外侧探查。作Kocher切口，将十二指肠、二段向内侧掀起，可探查十二指肠、二段及胆总管下段和胰头后方。②再作十二指肠第三段探查。切断胃结肠韧带右侧半，显露并探查十二指肠二、三段交界处及第三段大部分和胰头前方。③后探查三、四段交界部和第四段。提起横结肠及其系膜根部，沿系膜根部切开后腹膜，直至切断Treitz韧带，以充分显露、探查十二指肠三、四段交界部和第四段。循此法，十二指肠全程均得以显露，并可进行全面、仔细的探查，从而防止术中漏诊。
2.2 十二指肠损伤的治疗 全身抗休克和及时、得当的局部处理是治疗的两大关键［2］。应根据伤情、个体情况、损伤到手术时间，选择合适的手术。临床上较常用的有：①浆膜切开血肿清除术。仅有壁间血肿，无粘膜破裂，清除血肿，止血，预后良好。本组有3例属此类型。②单纯修补术。适用于破裂口不大，边缘较整齐，血运良好，无张力者。本组6例行破裂口单纯修补术。为确保愈合，又加作近端空肠造瘘术，待肠功能恢复后作为营养管灌饲。③损伤肠段切除、吻合术。多用于十二指肠第三、四段破裂，并需加作空肠造瘘术。本组行此术3例。④损伤肠段切除、空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术。也用于第三、四段破裂。肠切除后，由于张力大不宜吻合，将十二指肠远端封闭，近端和空肠作端侧吻合。本组有4例行该术式。⑤改良式十二指肠憩室化手术。适用于十二指肠、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者。包括胃窦部切除术、迷走神经干切断术、胃空肠吻合术、十二指肠减压及胆总管造瘘术。该术式费时，不宜用于伤情严重者。有人改良式“憩室化”手术：在胃窦部大弯侧距幽门1cm处纵行切开胃前壁，用可吸收肠线缝合封闭幽门粘膜，暂时性阻断幽门，以替代胃窦部切除术。本组行此术式3例。⑥胰十二指肠切除术。因手术侵袭性大，术后并发症严重，手术死亡率高，故应慎用或不用。仅用于十二指肠第二段近胰头部或壶腹区的严重撕脱伤，导致近端胰、胆管从壶腹部离断或造成十二指肠大面积坏死缺损，而用其他方法又无法修复者。本组无1例用此术式。
无论采用何种术式，均应放置十二指肠减压管或行近端空肠造瘘，以保证愈合，防止十二指肠瘘的发生。除外，充分的腹腔内和腹膜外引流，以吸出积液积血，防治腹腔感染和瘘的发生，也至关重要。我们体会，引流管须放置1周左右。待患者进食确认无肠瘘发生，方可拔管。
2.3 围术期的主要处理 ①术前低血压或休克患者，术后应继续抢救休克。②术前、术后给予大剂量广谱抗生素，以防治感染性中毒和休克。③经中心静脉插管，输血、输液，纠正并维持水、电解质和酸碱平衡。④有胰腺、肝、大血管等合并伤患者，术后给予善宁、洛赛克或法莫替丁等药物，以减少胰液、胆汁分泌，防止肠瘘、胰瘘、应激性溃疡、腹腔内大出血等严重并发症的发生。⑤积极的营养支持。术后早期可给予TPN，肠功能恢复后经空肠造瘘管给予肠内营养，两者联合应用效果更佳。

吴泰璜（山东省立医院 山东济南250021）
姜言明（山东省立医院 山东济南250021）
赵保轩（微山县人民医院）

参考文献
1，陈道达.十二指肠损伤的诊断.临床外科杂志，1995，3（1）：3.
2，吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学（第5版 上册）.北京：人民卫生出版社，1992，1025.