高处坠落伤的院外急救护理体会

        随着现代社会的飞速发展，人们对健康的渴求愈来愈强烈，对医务人员的要求也愈来愈高。高层建筑越来越多，高处坠落伤已成为意外死亡及伤残的第二大原因。院前急救是急救医学中前沿阵地，能否及时无误地作出诊断和救护，直接关系到患者的生命和康复[1-2]。随着患者自我保护意识和法律意识的不断增强，如何做好院前急救护理工作，避免护理风险，是对护理管理者一大挑战。我院2012年6月～2013年6月将临床路径护理模式运用到院外急救的护理中，取得了显著效果，现将结果总结报告如下。 
       1.资料与方法 
       1.1一般资料：我院2012年6月～2013年6月由急救指挥中心派车急救的高处坠落伤患者共68例作为治疗组，其中男49例，女19例。合并两个以上脏器损伤者28例，单一脏器损伤者10例。选取2011年6月～2012年6月收治的急救高处坠落伤患者68例作为对照组，其中男47例，女21例。合并两个以上脏器损伤者27例，单一脏器损伤者9例。两组在性别、合并伤以及病情分类方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 
       1.2方法：对照组按传统的急救方法，按操作流程进行院前急救。治疗组用临床路径护理模式进行抢救[3-5]，具体步骤如下。 
       1.2.1正确调度，争取时间，提高出车效率：当接到呼叫电话后须详细询问并记录时间、详细地址、联系电话、患者主要症状体征、所处的环境、意识等，同时利用对讲机通知医生、护士、司机在1min内出车。出诊医生途中与求救电话保持联系，指导现场人员先采取一些简单有效的救治措施。到达现场后迅速准确评估伤情，立即查看现场，并对伤情迅速做出评估。 
       1.2.2以头颅损伤为主患者护理：迅速将患者搬到安全的地方，根据伤员的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、口唇颜色、肢体感觉、运动、温度，判断患者的伤情转变情况进行抢救，对疑有心跳呼吸停止的立即行心肺复苏术。迅速清除口腔内及呼吸道内血凝块、呕吐物、分泌物等，必要时行气管插管，紧急情况下行气管切开。颅脑损伤均应给予氧气吸入，保证脑细胞耗氧量及提高脑细胞活性。头面部创口有活动性出血者，立即用纱布或棉垫覆盖，用头套或绷带加压包扎，并观察伤口敷料渗血情况，对颅底骨折患者出现脑脊液漏时，让其流出，禁忌填塞。立即建立1～2条静脉通路，遵医嘱输入低分子右旋糖苷等药物。搬运途中密切观察病情变化，保持输液输氧通畅。重型颅脑损伤的患者及家属，既紧张又恐惧，所以护理人员要保持沉着冷静，与家属沟通，给予其安慰和鼓励，耐心解释，取得家属的信任、理解和配合。及时与相关科室联系，提前做好抢救准备，为抢救生命赢得时间。 
       1.2.3以颈椎脊柱损伤为主的患者急救护理：搬动时，由四人喊口令同时搬动，保持头部与躯干长轴一致，防止颈椎过伸过曲和旋转，避免造成再次损伤，颈部制动，直到交由专科医生处理。安慰患者，稳定情绪，使其与急救人员密切配合。 
       1.2.4以胸部损伤为主的患者：维持有效呼吸，迅速清理呼吸道分泌物及血凝块，防止气道阻塞，给予氧气吸入。鼓励患者咳嗽排痰，咳嗽时协助患者用双手按压患侧，以减轻疼痛。估计有肋骨骨折的，需作胸壁固定，限制骨折断端活动。若患者生命体征平稳，可取坐位上肢外展，手掌按在头顶，用宽约7～8cm的胶布条，在患者深呼吸后屏气时，紧贴于胸壁，胶布条后端起自健侧脊柱旁，前端越过胸骨。从胸骨下缘开始，依次向上贴到腋窝，上下胶布条重叠，呈叠瓦状。若患者多跟多出肋骨骨折，出现反常呼吸，立即用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸部。若患者出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等内出血征象和心肺受压征象，应立即建立静脉通道，遵医嘱补充血容量和抗休克。有开放性胸壁损伤的，立即用无菌敷料封闭伤口，阻止外界空气进入胸腔内而压迫心肺和大血管危及生命，并迅速送手术室作紧急处理。 
       1.2.5以骨盆及四肢骨折为主的患者：骨盆受伤时，搬动由4人一起同时搬动，平卧于硬板担架。四肢骨折患者搬动时，先用夹板固定后再搬。如果不固定，骨折断端有可能损伤神经血管。皮肤有破口的开放性骨折，由于出血严重，可用消毒纱布压迫，在纱布外面再用夹板。压迫止不住血时，可用止血带，并在止血带上标明止血的时间。每隔15分钟放松一次。大量出血的患者，应立即建立静脉通道，遵医嘱补充血容量及抗休克。转运途中尽量避免颠簸或紧急刹车，以减轻疼痛，避免再次损伤。 
       1.2.6以腹腔脏器损伤为主的患者：立即清理呼吸道，给予氧气吸入。立即在上肢开辟两条以上的静脉通道，快速输液，尽快恢复有效循环。对开放性腹外伤及肠管脱出者应立即现场止血、止痛、包扎固定。疼痛引发的休克仅次于大出血应立即处理，一般肌内注射度冷丁100mg或吗啡5～10mg，但病情不明或呼吸困难者禁用。开放性伤口应严密包扎，脱出的脏器应以浸入生理盐水的无菌敷料覆盖并包扎。途中密切观察病情变化，保持氧气吸入及静脉输液通畅，安慰患者及家属，消除患者及家属紧张恐惧的心理。尽早与相关科室联系，做好抢救准备，为患者赢得抢救机会。 
       1.3评价方法：对两组院前急救护理服务质量进行评价，评价内容包括出诊速度、急救技术实施成功率、患者及家属满意度、差错发生率。 
       1.4统计学方法：采用SPSS 11.0软件进行数据分析。计数资料用均数±标准差(x±s)表示。两组间的差异采用χ2 检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。 
       2.结果

       治疗组的出诊时间及差错发生率显著低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗组的急救成功率和患者及家属的满意度明显高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。 
       表1　两组出诊时间、急救成功率、患者及家属满意度、差错发生率的比较 
       组别 例数 出诊时间 急救成功率 患者及家属 差错发生率 (min) ( 例% ) 满意度 (%)

       对照组 68 5.6±1.5 56(82.35) 58(85.35) 2(2.94)

       治疗组 68 3.2±0.9 65(92.59) 67(98.53) 0

       3.讨论

       高处坠落伤是指人们在日常工作或生活中，从高处坠落，受到高速及阻挡物(如地面)的冲击力，使人体组织和器官受到损伤，大多数为多发伤，伤情复杂，病势凶险，并发症多，死亡率高，院前急救棘手[6-7]。本研究采用临床路径护理模式进行抢救的治疗组出诊时间及差错发生率显著低于对照组，急救成功率和患者及家属的满意度明显高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.5)，为院前急救争取了时间，有效提高了救治成功率。在高处坠落伤患者院前急救护理中，护士应做好以下几点：①认真接听呼救电话，及时准确做好记录，迅速出诊，及时与呼救人联系，在短时间到达目的地。②准确评估伤情，预见性护理分诊，及时与相关科室联系，做好抢救准备。③必须遵守先救命后治伤的抢救原则，为患者争取抢救机会。④衣着干净整洁，保持沉重冷静，熟练掌握各种急救技能及护理操作。⑤做好心理护理，及时与患者及家属沟通，搞好护患关系，尽量避免医疗纠纷。 
       总之，科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证，使严重创伤患者得到迅速、准确、有效的急救，为抢救患者生命赢得宝贵时间，并为后期治疗及预后打下良好基础，值得广泛推广应用。 
       4.参考文献 
       [1]曹伟新，李乐之.创伤性损伤患者的护理[M]北京：人民卫生出版社，2010：4

       [2]洪玉才，张茂.创伤院前急救的若干进展[J]中国急救医学，2005，25(7)：516

       [3]张鸿雁，董军，秦银河，等临床路径制定与住院治疗质量实时控制中的应用[J].中华医院管理杂志，2002，89(8)：33

       [4]陆维娣，刘丽.严重多发伤创伤患者的院前急救护理[J].中华现代药物应用，2010，12(24)：218

       [5]李元如.高处坠落伤的急诊救治[J].首都医药，2009，2(1)：37

       [6]杨赛，孟利霞.院外急救护理紧急小措施[J].吉林医学，2010，31(14)：2070