老年不典型急性心肌梗死的临床特征及治疗体会

【关键词】 AMI;老年人;临床特征

　　不典型急性心肌梗死(AMI)临床初次确诊率较低。AMI典型性特征为：胸骨后持续剧烈疼痛或心前区窒息样压榨性疼痛，依据临床特征，辅以实验室检查及心电图特征性改变大多数可确诊〔1〕。但一些老年AMI患者，无以上典型临床症状，并表现为其他不相关的临床症状，易造成误诊漏诊〔2〕。本文回顾性分析我院89例老年不典型AMI患者的临床资料　。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料选取我院2006年5月至2010年5月收治的89例老年不典型AMI病例，均经心肌酶学动态特征性改变和特征性心电图或临床病理确诊。其中，男54例，女35例，年龄60～78〔平均(68.3±7.5)〕岁;89例患者合并糖尿病18例，高血压44例，高脂血症9例，急性左心衰竭5例，心源性休克1例，均符合2005年中华心血管病学会制定的AMI诊断标准。
　　1.2主要临床表现本组病例中无痛性心肌梗死22例(24.7%)，恶心、上腹痛24例(27.0%)，咽喉部堵塞感、牙痛18例(20.2%)，肩部、颈部持续酸痛15例(16.9%)，肢体活动障碍5例(5.6%)，急性左心衰及心源性休克者5例(5.6%)。伴发心律失常的人数及比例分别为：频发室性早搏22例(24.7%)，窦性心动过缓37例(41.6%)，短阵室速16例(18.0%)，房室传导阻滞11例(12.4%)，室颤3例(3.4%)。部分患者心电图及心肌酶谱发生一定程度改变，ST段抬高型71例，非ST段抬高型18例。
　　1.3治疗方法对于高度疑似及确诊AMI病例，入院后立即给予硝酸酯类药物及抗血小板、抗凝药物治疗;有溶栓指征的立即行静脉溶栓治疗，尿激酶(UK)，以5%~10%葡萄糖溶液100 ml溶解100万U快速静脉输入;根据病情需要及时给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂;并采取休息、吸氧等辅助治疗措施，监测心电图、心肌酶变化;同时降低患者心脏前后负荷，对于　异位疼痛患者行止痛疗法，防止心衰，避免低血压及休克的发生;对于合并传导阻滞患者，应用阿托品治疗或者临时起搏治疗;合并低血压的患者，行多巴胺补液治疗。
　　2结果

　　初次就诊时，本组89例患者确诊率为42.7%(38/89)，误诊率为30.3%(27/89)，疑诊率为26.97%(24/89)。误诊的疾病类型包括：11例误诊为急性胃炎、8例误诊为胆管炎/胆囊结石、5例误诊为急性肠炎、3例误诊为牙龈炎等。患者入院进行进一步检查后确诊;89例患者住院平均时间(2.5±0.8)w(2.1～3.9 w)，78例(87.6%)患者康复出院，急诊室死亡8例(9.0%)，后期死亡3例(3.4%)。
　　3讨论

　　无痛型心肌梗死不出现心前区窒息样压榨性疼痛、胸痛等典型的心肌梗死症状，特别是对于老年患者(>60岁)，经常表现为其他疾病的症状，如恶心、呕吐、心悸、大汗、晕厥等不典型性心血管症状〔3〕。老年AMI发病机制有其特殊性，误诊原因也多种多样，因此对于出现上述征兆的高危患者，应做到早发现治疗，以降低死亡率，提高治疗效果。
　　3.1老年不典型AMI发病机制(1)慢性长期冠状动脉供血不足，心肌细胞变性与组织纤维化损伤了感觉神经末梢，导致痛　　觉感觉迟钝〔4〕;(2)老年人脑动脉趋于硬化，大脑缺氧状况未得到改善，对疼痛耐受力增加(痛阈增加);(3)糖尿病患者易出现糖尿病性神经病变，引起其神经末梢损伤，疼痛耐受敏感度增加。因此，即便出现轻微心肌缺血症状，疼痛也不会非常明显，呈现出不典型性，甚至会表现出其他症状。因此老年人若出现原因不明的心律失常、神经精神障碍、心衰、脑卒中等，应警惕心肌梗死发生可能〔5〕;(4)冠状动脉突然发生闭塞，在引起疼痛感以前，心脏组织已广泛坏死。
　　3.2误诊原因分析老年不典型AMI误诊原因多样，总结起来有：(1)老年不典型AIM症状特殊：无痛性不典型AIM有以消化道症状为症状如恶心、呕吐、腹痛及腹泻，有时还包括咽痛、心功能障碍、肩背痛、心律失常、血压降低、晕厥等迷惑性症状。因此，遇到老年患者以上述症状就诊，应提高警惕，防止出现混淆，引起漏诊误诊〔6〕;(2)对AMI的不典型症状意识不充分：医生熟知AMI典型症状，判断过程中拘泥于特有症状，反而对不典型AIM症状掉以轻心。患者气短、慢性咳嗽时，仅行呼吸道检查，忽视了心血管检查，没有仔细分析导致症状产生的深层次原因;对以恶心或上腹痛为症状的心肌梗死，忽视了心电图检查导致误诊〔7〕;(3)心电图描记过早，导致ST段抬高不明显;心电图导联不充分，仅行12导联未反映真实情况，导致误诊〔8〕;(4)呃逆发生机制为心肌刺激膈肌，心肌梗死后下壁坏死也能导致呃逆，因此临床诊断中，易与“膈肌痉挛”混淆，出现误诊。
　　3.3早期发现老年不典型AMI的方法对于不典型AMI临床特征应有充足认识，防止因思维定势导致误判，失去治疗时机或导致严重后果，病例排除过程中应做好必要的检查。遇到以下情况时应考虑老年人AMI可能〔9〕：(1)老年人突然出现原因不明的胸闷、气喘、心悸等症;(2)无确切因素的血压降低、休克;(3)原有肺心病或心力衰竭病情加重明显;(4)突然发生脑血管疾病或昏迷、晕厥等;(5)原因不明的下颉、上腹痛、咽部、颈肩痛、背痛，无相应的局部体征并同时伴胸闷、恶心、呕吐、气喘、心悸等症;(6)仔细阅读心电图谱及生化指标检查结果，并做到常规12+V3R、V4R、V5R+V7、V8、V9等18导联工作，必要时可实施实时监测，以助诊断。
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