联合腔镜与全腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌的比较研究

【摘要】目的：比较腹腔镜联合电切镜与全腹腔镜在治疗上肾盂、输尿管上段移行细胞癌的临床效果。方法：总结我院2005—01～2007—06治疗肾盂、输尿管上段移性细胞癌27例，其中腹膜后全腹腔镜行肾输尿管及膀胱袖状切除者12例，另15例采用腹膜后腹腔镜行肾切除，于输尿管离断处远端插入椎形输尿管扩张器逆行将输尿管翻入膀胱，用电切镜于膀胱内行输尿管及膀胱部分袖状切除。如果膀胱内有肿瘤种植，可以同时切除膀胱内的肿瘤。对两组的手术时间、手术复杂性、治疗效果、并发症等的比较研究。结果：联合腔镜组平均治疗时间(150.6±40.8)min，平均出血量(80.0±35.9)mL，平均保留腹膜后引流管时间(2.7±0.5)d，平均住院天数(7.2±1.9)d，平均住院费用(18,593±1060)元。全腹腔镜组手术时间(210.8±25.4)min，出血量在(230.4±56.5)mL，平均保留腹膜后引流管时间(6.2±2.3)d，平均住院天数(12.4±6.0)d，平均住院费用(16,977±5105)元。全组12例中有不同程度的尿外渗者3例。结论：腹腔镜联合电切镜治疗上尿路移性细胞癌，手术无需腹膜后的广泛分离，出血量少，不用腹腔镜下缝合膀胱壁，早期闭合输尿管减少了肿瘤种植的机会，全组均没有发生尿外渗，值得在临床推广使用。
　　【关键词】 肾输尿管切除术; 移行细胞癌; 腹腔镜; 电切

　　Abstract：ob[x]jective：To compare the clinical outcomes of laparoscopic with urethral resectoscope and total retroperitoneal laparoscopy for upper tract transitional cell carcinoma. Methods：Our hospital summarizes 27cases on the treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma. Among them there are 12 patients who were made nephroureterectomy and excision of urinary bladder cuff by retroperitoneal laparoscope. 15 patients were made rephrectomy by retroperitoneal laparoscope and inserted the conoid ureteric dilator at the far end of cutting of ureter to turn the ureter into urinary bladder in antidromic way， then made urteretomy and excision of urinary bladder cuff inside urinary bladder by urethral resetoscope. Meanwhile ，a tumor growing in urinary bladder can be made electrocision. Comparative study is made on the length of operation time， complexity， curative effect and complication of the two groups.Results：In the combined laparoscope group， the mean operative time is (150.6±30.8) min， the mean blood loss is (80.0±12.9) mL， the mean time of standing drainage tube is (2.7±0.5) d， the mean hospital stay (7.2±1.9)d and the mean expenditure (17,593±1,060) yuan. In the total laparoscopy group， the mean operative time is (210.8±25.4)min， the mean blood loss is (230.4±26.5)mL， the mean time of standing drainage tube is (6.2±1.3)d， the mean hospital stay is (14.4±2.2)d and the mean expenditure is (16,977.±1105)yuan. 3 patients suffered from urinous infiltration of various levels. Conclusions：The laparoscopic with urethral resectoscope nephroureterectomy which neither needs to widen retroperitoneal separation， nor to suture the wall of urinary bladder，less bleeding and less complications. Due to the advantages， the operation is worthy of being applied.

　　Key words：nephroureterectomy transitional cell carcinoma laparoscope electrocision

　　我院2005—01～2007—06治疗的肾盂、输尿管上段移性细胞癌27例，其中腹膜后全腹腔镜行肾、输尿管及膀胱袖状切除者12例;同期采用腹膜后腹腔镜行肾切除，于输尿管断处远端插入椎形输尿管扩张器逆行将输尿管翻入膀胱，用电切镜于膀胱内行输尿管及膀胱部分袖状切除者15例。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　联合腔镜组15例，男7例，女8例，年龄42～75岁，平均56岁。肾盂肿瘤10例，输尿管上、中段肿瘤5例，合并有膀胱肿瘤者2例，均为移行细胞癌G1～3级。全腹腔镜组12例，男8例，女4例，年龄35～69岁，平均51岁。肾盂肿瘤5例，输尿管上段1例，中段2例，下段4例，术前膀胱镜检查未见有膀胱肿瘤。术后病理报告均为移行细胞癌G1～3级。所有患者手术前均行彩超、膀胱镜、泌尿系排泄和逆行造影，以确定肿瘤位置和侵及范围。
　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 联合电切镜、腹膜后腹腔镜肾输尿管及膀胱袖状切除术：患者手术前于患侧留置输尿管导管，全麻取健侧卧位，于腋后线肋弓下缘取A点，于此处做一纵行2cm的切口，钝性分离腰背筋摸，置入自制扩张器，充入生理盐水500～800mL，维持5min左右，建立腹膜后间隙，在手指引导下于腋前线12肋尖部取C点，在髂前上棘上方2cm处取B点。B点插入10mm Trocar放入腔镜，A点插入12mm Trocar，作为主操作孔，C点插入5mm Trocar，放入分离钳。充入CO2气体，压力在1.33～2.00Kpa之间以腰大肌为标志，于A点处开始用超声刀分离Gerota筋膜和脂肪囊，找到肾蒂，钛夹夹闭肾动脉，待肾脏缩小后，显露出肾蒂，用直线切割器离断肾蒂。于肾下极找到输尿管，于肿瘤以远3～5cm处用两个钛夹夹闭输尿管，并于两者间用超声刀切断输尿管，并保持输尿管处于封闭状态。从A点向B点切口，长约5～8cm，将标本放入防渗漏的标本袋中，自切口取出，并于该切口出提出输尿管远侧断端，剪开输尿管，在事先留置的输尿管导管内插入导丝，撤出输尿管导管，并沿导丝插入“橄榄球”输尿管扩张器到膀胱。于橄榄球下方双重捆绑结扎，以防止剥脱输尿管时脱落，拔出导丝，缝合切口，于B点处留置引流管。体位改为截石位，用膀胱镜取出“橄榄球”输尿管扩张器的远端，并将输尿管扩张器及患侧输尿管拉至尿道外，经尿道放置电切镜，沿输尿管口周围1.0cm范围行电切，深达全层膀胱壁，完全切除剩余的输尿管和膀胱内输尿管口周围的组织，从而逆行切除剩余的输尿管，并从尿道拉出体外，对膀胱切口不予缝合。膀胱内留置Fr22的导尿管，不用冲洗，术后也不用低压冲洗。
　　1.2.2 腹膜后全腹腔镜手术：麻醉及入路同前，与前者的不同点是从腹膜后分离输尿管全程至膀胱输尿管连接处，于腹腔镜下行输尿管及膀胱袖状切除术，于镜下缝合膀胱壁。B点处留置引流管，膀胱内留置Fr22导尿管，术后给予低压持续膀胱冲洗。
　　1.3 统计学方法
　　比较两种手术方式，手术时间，手术出血量，住院时间，住院费用，手术后并发症的差别，数据处理采用t检验和χ2检验 。
　　2 结果

　　15例联合腔镜手术组均获得成功，两例伴有膀胱肿瘤者同期行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)，全组未出现腹膜穿孔、术中术后出血、尿瘘、切口感染等并发症，1例出现皮下气肿，手术后自行吸收。两组比较指标详见表1。其中3例患者手术后出现了不同程度的尿外渗，其中2例经引流后于出院前消失，一例出院后在门诊换药治疗一个月后。所有27例患者术后均给与膀胱灌注化疗，经3～28个月随访，行膀胱镜及超声等检查，全腹腔镜组有3例，联合腔镜组有1例患者再发膀胱肿瘤，行TURBt术，切除了肿瘤，随访至今，一例患者因脑梗死而死亡。表1 联合腔镜组和全腹腔镜组的治疗效果比较

　　3 讨论

　　治疗上尿路移行细胞癌的传统手术方法是行患侧肾输尿管全长切除及膀胱输尿管开口周围的袖状切除。伴随着腹腔镜技术的逐渐成熟，1991年Clayman报道了世界首例腹腔镜肾输尿管切除术[1]。而今，腹腔镜肾输尿管切除术已经被临床广泛应用。许多研究表明，腹腔镜和开放手术比较，手术效果相近，并具有创伤小，出血少，恢复快，住院时间短等诸多优势[2]。我们在既往术式的基础上加以改进，联合腹腔镜和电切镜对肾盂，上段输尿管肿瘤进行手术治疗，我们体会该术式有以下几点优势：①全腹腔镜手术需要游离全程输尿管，当游离至下段输尿管尤其是接近输尿管膀胱入口时，由于子宫动脉或睾丸动脉的存在，增加了出血的机会，同时越是接近输尿管末段，可提供操作的空间越小，增加了手术的难度;而联合腔镜手术不必游离全程输尿管，由于输尿管与腹膜后组织结合比较疏松，受到大隐静脉剥脱术的启发，我们应用“橄榄球”输尿管扩张器可以轻松地将远端输尿管拖至膀胱内，再用电切镜将膀胱进行袖状切除，从而避免了这一问题，降低了手术难度，减少了出血的可能。②全腹腔镜手术需要在镜下行膀胱缺损的缝合，在腹膜后的狭小腔隙内完成镜下缝合，难度无疑很高，需要经过培训的周期长;而联合腔镜手术不用缝合膀胱缺口，避免分离腹膜后的脂肪组织，保持了膀胱周围脂肪组织的完整性，当用电切镜把输尿管和部分膀胱壁切除后，膀胱外的脂肪组织会自动将该缺口填充，只要术后保持尿管的通畅，就不会发生尿外渗。③联合腔镜手术较其它术式也更符合“无瘤”原则。近年来有很多国内外学者报道腹腔镜联合电切镜行肾输尿管全切术[3～5]，但那种术式是先用电切镜在膀胱内将输尿管口及周围膀胱壁切开，然后在腹腔镜下行肾输尿管全程切除，由于该操作使肿瘤在内的输尿管持续开放，这增加了肿瘤种植到腹膜后的机会;而本术式是先将肾和上段输尿管切除，早期用钛夹夹闭输尿管，上下预断端之间用超声刀离断，从而减少了腹膜后种植的可能。但本术式也有一定的局限性，我们体会该术式不适于下段输尿管肿瘤，由于本术式需要沿输尿管腔内插管，无疑会增加肿瘤的膀胱内种植的可能，故我们建议该术式适合应用于肾盂和输尿管上、中段的肿瘤。本术式与全腹腔镜及其他腔镜手术比较，大大简化了手术步骤，降低了手术难度，节约了手术时间，减少了并发症的发生，值得在临床推广应用。
　　【参考文献】
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