肝病的中医药治疗.

      摘要：中医治疗肝病主要源于对中医“肝”藏血、主疏泄等功能状态的调治，其中涉及现代消化、内分泌、肠一肝一轴等系统功能，结合现代相关生理、病理和病原学形成了中医肝病治疗学。收集了近10年来中医在肝病治疗领域的临床、科研现状，采纳临床有明确疾病诊断并在核心期刊发表的论文和经过重大科研课题证实疗效的成果，力求客观反映现代中医治疗肝病的特色与优势。慢性乙型肝炎配合抗病毒治疗提高疗效；HBV携带者着力预防病情进展；慢加急性肝衰竭中西医结合治疗阻止内毒素等对肝脏的二次打击。非特异性抗炎保肝、抗肝纤维化、防治非酒精性脂肪性肝病等是中医特色，已被广为应用。对于无治疗方法的一些肝病，中医药治疗可发挥重要作用。对有效的理法方药的传承、发扬，创建更完善的医疗体系是我国医学界共同的责任。
      关键词：肝病；中药疗法；述评
     Traditional Chinese medicine treatment of liver diseasesWANC Rongbing. ( Beijing Ditan Hospital , Capital Medical University , Beijing 100015 , China )Abstract : Traditional Chinese medicine ( TCM) treatment of liver diseases is derived from the regulation of liver function including storingblood and governing the free now of qi, in which functional systems such as modern digestion, endocrine. and the gut - liver axis are in-volved , and is established on modern hepatic physiology , pathology , and etiology. To ob[x]jectively reveal the characteristics and advantages of'modern TCM treatment of liver diseases , we analyzed the clinical and research situation of TCM therapy for liver disease.s in the last decadeand collected major achievements that have been applied in clinical treatment of diseases, published in core journals. and conf'irmed by ma-jor scientific research programs. The results showed TCM combined with antiviral therapy can improve the clinical outcomes of chronic hepa-titis B. TCM can help HBV carriers prevent disease progression. Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute - on - chronic liver failure can block the deterioration induced by endotoxin. TCM has been widely applied in protecting the liver through nonspe-cific anti - inflammation, alleviating hepatic fibrosis, and preventing non - alcoholic fatty liver. TCM plays an important role in treating somecurrently untreatable liver diseases. Therefore , it is our common responsibility to inherit and develop effective principle - method - recipe -medicines and create a better me.dical care system.Kev words : liver diseases ( TCM) ; drug therapy (TCD) ; editorial
      中医认为“肝藏血，主疏泄”，主导全身气血升降、脾胃消化功能二辨证论治方药散见于黄疸、胁痛、腹胀等各篇，传承至今彰显功效.随着现代生理、病理学、病原学的融入，催生了中医现代肝病学.中医学整体观、主责于内的治疗方式会长期指导临床去应对无治疗的疾病，这是祖国医学的财富。
      近年来循证医学在中医肝病领域广泛普及，增进了业内外交流与共识，中医的论文、成果、人才已经走出国门。中医肝病领域积极参加国家、省市级的医教研项目，以现代医学的疗效评价体系为标准1，疗效取得了别证据。目前，已将分子生物学、蛋白组学、系统药理学等用于中医药科研，探究辨证论治的物质基础和靶位，形成中医治疗肝病现代化临床、科研格局。同时，国家大力提倡师承教育，鼓励、扶植中医药的理论与临床传承，以临床问题作为研究热点，无论临床还是科研都显示出中医学（含肝病）是我国独特的卫生保健资源和创新源泉，中医在参与重大课题的过程中得到传承与发扬。
      1 病毒感染性肝病的治疗
      1.1慢性乙型肝炎(CHB) 核苷和核苷酸类抗病毒药物的问世，促进了辨病与辨证相结合，联合抗病毒药物，取得抑制病原和组织学改善。在“十一五”期间开展辨证复方中药联合阿
德福韦治疗CHB临床研究，多中心（17家三甲医院）、大样本（全数据集590例）、随机双盲对照研究，由第三方统一检测（上海艾迪康医学检验中心），48周疗程，试验组在HBV DNA下降的同时，HBeAg阴转率较对照组提高11. 78%。同时观察到宁医药组对炎症和组织学的改善，突破了“中医治疗肝炎无证_”之说，做出了现代中医研究的一个范例。试验结果说明中西丢的治疗方案形成互补，提高疗效，十二五期间正在进行辨证处方中药与恩替卡韦合用的观察。单纯中医药治疗适用于众多肝损伤轻微、生育期及暂不能接受抗病毒治疗的人群。 随着口服核苷和核苷酸类药物的大量使用，曾被认为有抗病毒免疫增强作用、源于中药的苦参素、猪苓多糖等制剂被淡化。
      1. 2 HBV携带者HBV携带者数以千万计，虽无生命之忧，却饱受发生肝炎、肝硬化、肝癌之扰。此类人群的治疗目标是清除或降低HBV载量，但是尚无治愈良药。为此，十一五期间开展了单纯中医药对此群体治疗的多中心、双盲、随机对照临床研究。立法处方根据多年治疗经验，纳入500多例组织学G2.S2以下的HBV携带者、从中医的“正虚”病机分析人手，服用以扶王补“肾”（提高免疫）为主的复方中药。经治1年后HBV DNA下降>2 log或降低到4 log者占17. 5%，与安慰剂组比较差异有统计学意义，停药半年后观察无反复。课题组还对中医药治疗机制作了探讨，显示服用补肾清透方药提高了Thl/Th2细孢因子水平。十二五期间优化处方，期待更好疗效。
      1.3 乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭的中医药治疗始于汪承柏在六五期间对中医药治疗高黄疸的临床与实验室研究。通过对进展期慢加急性肝衰竭患者证候的采集与分析、对进展期主要病机是毒热湿瘀虚达成共识，形成了针对乙型肝炎慢加急性肝衰竭的中西医结合治疗方案及药物。十一五期间进行了多中心随机对照研究，共救治500余例患者。在有效抗病毒治疗的基础上，中医治疗组口服辨证分型复方中药并配合中药高位保留灌肠或结肠灌洗，8周疗效分析显示，中医药组病死率较未用中医药组比较下降了9. 880-/0，差异 具有统计学意义[叫。中医治疗的着力点是减轻早中期免疫性肝损伤，清除内毒素以减缓对肝脏的第二次打击[7。，中药高位结肠治疗改善肠道菌群和酸碱环境、阻止氨的形成与吸收，防治肝性脑病，使中医去宛陈荃釜底抽薪的治法得以发扬。另有学者根据病程、患者体质、证候特点加用温阳健脾药治疗重型肝炎高黄疸也获得较好疗效，不同方药对黄疸的证治 机理与靶位引人思考。中医治疗慢加急性肝衰竭课题的实施为中医参与危重病的救治做出示范，其对行业的启示较之临床意义更深远。
      1 4难治性丙型肝炎的治疗对于难治性丙型肝炎的治疗十一五期间做了探讨，初步建立了慢性丙型肝炎( CHC)单纯中医辨治方案，使不能耐受干扰素联合利巴韦林治疗的患者生活 质量和肝组织学有所改善。还观察到与干扰素联合利巴韦林=疗加用中药组，在48周治疗结束时和随访24周时的病毒学应答、组织学改善方面，均显著优于单纯西药组。这个研究 因治疗丙型肝炎的新药不断出现而停止，但是现有苦参素类等中成药对丙型肝炎抑毒、抗炎、抗肝纤维化的临床治疗还在进行。
       2 非感染性肝病的治疗
      中医治疗非感染性肝病保留较多传统治法方药：
      2.1 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)脂肪代谢障碍性肝病有多种，本文特指NAFLD（含脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化）。当前脂肪肝高发且被认为是发生原发性肝癌的独立因素，对脂肪肝的治疗日益受到关注。NAFLD病机复杂，但基本问题是胰岛素抵抗及与之相关的代谢综合征的治疗，其间氧化应激与脂质过氧化、肿瘤坏死因子等都是导致炎症、肝脂肪变及纤维化进展的因素。中医认为过食肥甘厚味者，中焦脾胃湿热蕴结，久则气滞血瘀、肝失疏泄，气机不畅，痰凝膏聚成病。脂肪肝、肥胖人本虚标实，辨证论治多从疏肝理气、健脾化湿人手。常以古方香砂六君子汤、连朴饮、血府逐瘀汤为基本方加减，配合饮食调整和增加运动量可获较好效果=急则治标常用疏肝理气、导滞通腑法。药学家对多种单味中药和复方做过大量筛选和研究，有效并常用药如制首乌、山楂、荷叶、决明子、丹参、泽兰、泽泻、姜黄、大黄等，均有降低总胆固醇(TC)、甘油三酯(TC)、游离脂肪酸( FFA)及体质量作用。有学者较系统观察化痰泻浊方颗粒剂联合饮食及运动疗法，对患者TG、ALT及身体质量指数(BMI)的影响优于多烯磷脂酰胆碱。 当前对脂肪肝的治疗中成药是主力，食疗方也繁多，安全无是首