腹腔镜治疗结直肠Dieulafoy病（附3例报告）

作者：张鹏,尚培中,刘景章,张金江,李素红　　作者单位：解放军第251医院全军消化道疾病微创治疗中心，河北 张家口
　　【摘要】目的：探讨特殊部位Dieulafoy病微创治疗的优势。方法：回顾分析1999年6月至2007年7月我院为3例结直肠Dieulafoy病患者的诊疗情况，均由纤维结肠镜明确诊断并协助定位，用腹腔镜管形吻合器行部分肠管切除吻合术。结果：结肠镜复查全部病例均一期，无肠漏等并发症发生，术后均无明显疼痛，早期活动并恢复饮食，无再次出血。术后6～26个月，吻合口愈合良好，无残留病灶。结论：腹腔镜手术不仅可以通过微创技术达到目的，而且避免了内镜止血后再次出血和肠管穿孔等并发症的发生。
　　【关键词】 Dieulafoy病;消化道出血;腹腔镜检查
　　Clinical analysis of 3 cases with laparoscopic surgery to treat the Dieulafoy disease ZHANG Peng,SHANG Peizhong,LIU Jingzhang,et al.The 251th Hospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To explore the clinical superiority of minimally invasive treatment for Dieulafoy disease.Methods:The clinical data of 3 patients with Dieulafoy disease were analyzed retrospectively.Results:From Jun.1999 to Jul.2007,3 patients with Dieulafoy disease were diagnosed by fiber colonoscopy and received part colectomy by laparoscopy.All cases were radical cured,without intestinal leakage and postoperative pain.Reviewed by fiber colonoscopy postopration 6 to 26 months,there were no focus remain and the stoma healing well.Conclusions:Laparoscopic surgery can radical cure Dieulafoy disease without rebleeding and inteasinal perforation complications.

　　【Key words】 Dieulafoy diseae;Gastrointestial hemorrhage;Laparoscopy

　　Dieulafoy病是一种胃肠道血管畸形，又称粘膜下恒径动脉破裂出血，是引起消化道出血的少见病因，其病变隐匿，漏诊和误诊率均较高。近年随着电子内镜的迅速发展，显著提高了对本病的认识，病例报道数明显增加，病变部位也遍及全消化道[1]，如食管、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠及胆囊等部位。其典型临床表现为无先兆性的、间歇性的、反复发作的大呕血和(或)黑便或便血。因结直肠等特殊部位的Dieulafoy病病例极少，目前尚无佳的诊治方法。1999年6月至2007年7月我院共收治结直肠Dieulafoy病3例，均通过腹腔镜手术治疗，效果满意。现结合文献复习报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 3例均为男性，59～84岁，平均73岁。其中1例76岁患者有1年的肝炎肝硬化病史。均无明显诱因突发大量便血急诊入院。经输血补液血压平稳后，3例均行肛门指诊及窥阴器直肠检查，2例发现有痔，其中1例渗血，发现有新鲜血液从直肠内涌出，故急诊行纤维结肠镜检查。详细资料见表1。
　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 3例均在出血后8～28h内急诊行结肠镜检查，这是确诊本病的方法，在出血24h内有诊断价值。虽有文献报道内镜止血成功率可达80%～，但仍有8%的再出血率，约16%需外科手术[3]。内镜止血有一定的局限性，尤其是结直肠等特殊部位的病变：(1)内镜下止血成功率与恒径动脉的直径有明显的相关性，直径>1.5mm者成功率明显下降;(2)内镜治疗难免失败，并有较高的复发率;(3)内镜治疗成功后再出血者死亡的危险性会明显增加[4];(4)内镜下多次硬化治疗后会在局部形成较重的溃疡，日后可能癌变，而肠壁菲薄的结肠更有穿孔的危险。故从止血效果和远期疗效而言，手术是此病的根本方法[5]。
　　3.3 腹腔镜微创手术的优势 因此病为良性疾病，病灶范围小，随着腹腔镜微创技术的发展，结合胃肠吻合的技术，近年我们采用由结肠镜引导，用腹腔镜吻合器一次性切除病变肠管并吻合的新型术式微创治疗该病，取得极好的疗效。此术式既保证了病灶切除的准确性和完整性，又避免了内镜治疗后再出血或肠穿孔的发生，减少了误切机会，无需开腹手术，减少了对腹腔的干扰和污染;并可缩短手术时间，减少出血，减轻创伤，术后恢复快，手术切口微创美观，疗效确切。
　　3.4 手术注意事项 我们的体会是手术要成功，需首先保证病灶定位准确;其次，要完整切除病变组织。目前急诊内镜定位确诊率高，通过结肠镜光源指引可清楚的从肠外定位。本病病变多为单发，加之病灶范围小，故只需距病灶1.5～2cm以上切除局部肠管即可确保治疗效果。术中注意事项：(1)在结肠镜下反复确认是否钳夹住了病灶，要以病灶为中心用7号线将肠管结扎到吻合器上;(2)切缘距病灶边缘在1cm以上，以保证切除病灶，故要用31mm以上的粗吻合器;(3)病灶切除后，需再次行结肠镜下用大量甲硝唑液或庆大盐水清洗全结肠直至肠镜下看到结肠内无残余粪便。
　　Dieulafoy病是一种少见的消化道出血原因，尤其是结直肠等特殊部位的Dieulafoy病更是引起突发大量便血的罕见病因，随着认识的不断加深，对其诊治将更趋成熟，微创手术是治疗此症的主要手段，在结肠镜引导下用腹腔镜管形吻合器一次性切除病变肠管并吻合，疗效确切，患者创伤小，有临床实用价值。
　　【参考文献】
　　[1] Abraham P,Mukerji SS,Desai DC,et al.Dieulafoy lesion in midesophagus with esophageal varices[J].Indian J Gastroenterol,2004,23(6):220221.

　　[2] 汪国营，孟翔凌.Dieulafoy 病的诊断与治疗(附17例报告)[J].中国综合临床，2006，22(7)：625627.

　　[3] 汪建平，黄美近.Dieulafoy病的诊治[J].临床外科杂志，2004，12(9)：525526.

　　[4] Palmer KR.Ulcers and nonvariceal bleeding [J].Endoscopy,2000,32(2):118123.

　　[5] Kasapidis P，Georgopoulos P，Delis V，et al.Endoscopic management and longterm followup of Dieulafoy’s lesions in the upper GI tract[J].Gastrointestinal Endoscopy,2002,55(4):527531.