血液净化急危重症患者158例护理体会

　 　作者：李 嵘1， 张 洁2 ，孙 静1， 李亚娟1 　 作者单位：1 第四军医大学西京医院肾脏内科(西安710032);2 解放军第三零五医院血液净化中心(北京100017)

　　【摘要】报告了158例急危重症患者行连续性血液净化治疗的护理体会。治疗前做好针对性的心理护理及基础护理;治疗中密切监测患者的生命体征、切实做好透析通路的护理、加强置换液的管理、观察有无出血、凝血等并发症;治疗后预防感染及伤口和管道的护理。本组158例患者，116 例病情好转，17例放弃治疗，25例死亡，有效率73.4%。应用连续性血液净化救治急危重症患者是一种安全可靠、疗效迅速、临床效果好的支持疗法。
　　【关键词】急危重症;连续性血液净化;护理

　　连续性血液净化(Continuous blood purification，CBP)初是由KRAMER等[1]在1977年首先应用于临床，其原始形式是连续性动脉静脉血液滤过，初仅是用于单纯肾衰竭救治。经过20年的临床实践，连续性动静脉血液滤过已派生出一系列治疗方式包括连续性静脉−静脉血液滤过，高容量血液滤过等技术;并将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。同时CRRT也从初提高重症急性肾衰竭疗效拓展致各种临床常见危重病例的急救，走出了肾脏替代治疗的局限性，故命名为连续性血液净化。近年CBP技术已经成为救治急危重症患者的有效手段，广泛用于急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、多脏器功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、心源性休克、脑水肿、心力衰竭、严重的水电解质、酸碱失衡、药物或毒物中毒、败血症、免疫性疾病等。我院自2008 年1 月至2008 年12 月采用连续性血液净化技术对158 例急危重症患者实施治疗，达到了提高疗效、改善预后的目的，现就其护理体会总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 选取我院2010年1 月至2010年6月间的危重患者158 例，男93 例，女65 例，年龄19～81岁。其中重症急性肾衰竭56例、急性重症胰腺炎23 例、感染性休克22 例、多器官功能障碍综合征19 例、严重创伤术后全身炎症反应综合征17 例、药物或毒物中毒12 例、难治性心衰6 例、重度电解质紊乱3例。
　　1.2 CRRT方法 158例患者均采用Seldinger 技术经颈
　　内静脉及股静脉置管建立血管通路，AV600 型血液滤过器行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 治疗。使用德国DiapactCRRT机型，置换液采用Port 配方[2]，前稀释法，置换量2～4L/ h，血流量200～260ml/ min，连续24h不间断，直至患者病情好转或死亡，结合中心静脉压随时调整超滤速度，采用低分子肝素(速避凝) 或无肝素抗凝方法。血液净化治疗时间为发病后1～63h。
　　2 结果

　　158 例患者行CVVH 平均持续治疗时间为42～216 h，116例患者渡过危险期，生命体征趋于平稳、血液动力学稳定、意识状态明显改善、自觉症状有所好转、肾功能逐渐恢复正常;25 例患者死亡，其中15 例死于多器官功能衰竭、5例死于感染性休克、2例死于药物或毒物中毒、2例心脏手术患者死于心跳骤停、1 例死于脑溢血。17 例患者因放弃治疗而终止连续性血液净化治疗。有效率73.4%。
　　3 护理

　　3.1 净化治疗前的护理
　　3.1.1 心理护理 急重症患者的心理活动复杂、多种多样，易于产生恐怖、悲哀、失助、绝望等消极情绪。病情不同、年龄不同、社会文化背景不同、经济条件不同等也对患者的心理活动有影响。因此，护士要善于具体分析每个急重症患者的心理状态，以便有针对性地做好心理护理。针对急重症患者焦虑恐惧、紧张不安的情绪，护士只有通过与患者及其家属之间的交流，深入了解患者的心理症结所在，才能有的放矢地做好对患者的心理护理。舒缓患者的情绪，减轻患者身心痛苦，创造佳身心状态的需要，也是促进护患间理解与支持、提高治疗和护理效果的需要。向其讲解治疗的目的方法及注意事项，以消除疑虑，取得患者合作;向其讲解治疗后疗效和成功的范例，以增强战胜疾病的信心。
　　3.1.2 一般护理 本组病例病情危重，连续性血液净化治疗时间长，患者活动受限，生活不能自理，应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细;保持床单位整洁、干燥，睡气垫床，防止皮肤压伤;观察有无出血及感染倾向。
　　3.2 净化治疗中的护理
　　3.2.1 严密观察生命体征 连续性血液净化治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度及观察病人意识、瞳孔、肢体活动及末梢循环情况，持续心电监护，中心静脉压的观察。
　　3.2.2 严密观察机器运转情况 密切观察患者的动脉压、静脉压和跨膜压，动脉压负值越大，表示引血困难，原因有血容量不足、动脉端血滤管堵塞、血滤置管位置不当等，可以补充血容量、调整置管位置、回抽动脉端血滤管等措施。静脉压越大，表示静脉回流不畅，原因有静脉管路堵塞，可调整置管位置、少量生理盐水冲管等处理;跨膜压力过高，表示滤器管芯有堵塞，可根据病情用适当抗凝。
　　3.2.3 血管通路的护理 建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。床边CVVH 的患者一般病情比较危重，常选择中心静脉置管(颈内静脉、股静脉)。置管时严格无菌操作，局部每天换药2 次，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物，导管固定是否牢固。避免导管扭曲、贴壁甚至滑出，对烦躁不安的患者可适当使用镇静剂，对不合作的患者应给予约束，以免血流不畅或导管脱落。应及时向患者、家属做好解释工作，讲解CVVH 的重要性和血管通路不畅的严重性，确保CVVH 的滤过效果。中心静脉留置导管个体化封管抗凝，大多数患者采用1:500 的肝素液封管。治疗前常规消毒后回抽出管腔内上次封管时注入的肝素，同时可防止血栓进入血液循环。应尽量减少对导管的操作，防止交叉感染及血行感染。
　　3.2.4 置换液的管理 CBP 治疗时需使用大量置换液，如果液体配制不严格，容量平衡失控，则可导致严重的并发症。护士应严格按医嘱进行配制，在配液和换液过程中严格无菌操作，液体现配现用，注意配伍禁忌，避免输液反应。大量的超滤液和置换液的输入可能造成液体和内环境的失衡，护士应准确评估单位时间内液体的出入量，准确设置置换液和超滤液速度。并密切监测血流动力学指标，准确记录每小时出入量，以维持血液循环稳定。
　　3.2.5 观察有无出血及凝血并发症 连续性血液净化治疗中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、伤口、牙龈等的出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。本组病例在行连续性血液净化治疗时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行连续性血液净化治疗之前以肝素盐水浸泡滤器及管路30min后以生理盐水冲净肝素后方开始连续性血液净化治疗，且在治疗过程中保持血流量充足、血循环管路通畅，可有效减少或避免体外凝血。同时应密切监测静脉压(VP)、跨膜压(TMP)值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。
　　3.3 净化治疗后的护理
　　3.3.1 预防感染 本组病例病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖，从而引起感染。因此，在进行各项护理技术操作时，都应严格执行无菌技术操作原则。如在配液过程中，注意各个环节，减少致热源反应的发生;做好留置置管的护理，防止医源性感染。每次行CVVH 前换药，注意观察局部有无渗血、红肿、渗出、管道滑脱等。注意保持置管局部清洁干燥，有潮湿污染时及时换药，避免刺激创口引起局部或者全身血液感染。
　　3.3.2 伤口及管道护理 术后患者要特别观察伤口敷料有无渗血，这是评价抗凝方法是否得当的重要因素。本组病例有多条管道，包括气管插管、尿管、胃管、引流管等，因此做好管道的护理至关重要。要密切观察各管道是否有扭曲、折叠或脱落，观察引流液的性质、颜色，及时更换引流袋等。
　　4 结语

　　连续性血液净化(Continuous blood purification，CBP)作为一种新技术，近年来日益成为危重症患者的重要支持疗法。随着CBP 技术的发展，它在调节内环境平衡的同时，清除体内各种代谢产物、毒物等致病物质[3]，其适应症从急性肾衰逐渐扩展到严重创伤、急性胰腺炎、系统性炎症反应综合征、多器官功能衰竭、化学性中毒等领域，近年来更发展到人工肝支持系统，以及严重心力衰竭、严重急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为急危重病救治中的重要支持措施[4]。尽早行CBP 治疗，可改善预后。CBP 所救治的患者病情危重，并发症多，病情变化快且迅速，护士的监护尤为重要，而护士较强的责任心和较高的业务水平是为患者提供安全、高效的CBP 治疗的保证。随着血液净化各项技术的不断成熟与完善及其在全身炎症反应综合征和多脏器功能衰竭治疗中的美好前景，必将使其在急救医学领域中发挥更为重要的作用。
　　【参考文献】
　　[1] KRANER P, WIGGER W. Arterovenous hemofiltration a new and simple method for over hydrated Patient resistant to diaretice[J]. KlinWochenschr, 1997,55(62):1121-1122.

　　[2] 季大玺,谢红浪,黎磊石,等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭及多器官功能障碍综合征救治中的应用[J].中国危重病急救医学,1999, 11(9):550-552.

　　[3] NIMAH M, BRILLI RJ. Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure[J]. Crit Care Clin, 2003,19(3):441-458.

　　[4] 黎磊石,季大玺.连续性血液净化[J].南京:东南大学出版社,2004:51.