中医药治疗急性心肌梗死治法之简述

　 作者：李彦知1,2 杨建宇1,2 曹 云3　作者单位：1 中国中医药现代远程教育杂志社(北京100021);2 北京知医堂中医门诊(北京100031);3 北京中医药大学(北京100029)

　　【关键词】急性心肌梗死,经方,中医药疗法,文献综述

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。
　　急性心肌梗死的发病机理是很复杂，以上焦心阳虚衰为本，寒凝、痰阻、气滞、血瘀等多因素共同作用的结果而病作。由于心居阳位，属手少阴经脉，其主要生理功能之一是主血脉，心主血脉的功能又基于心阳起着温煦和推动血液运行的作用。一旦久病耗损，或禀赋素虚，或年高脏气虚弱，均可导致心阳虚衰，进而影响心主血脉的功能。心阳的温煦功能在维持心脏的正常生理功能方面，起着重要作用。患者多数年龄偏大，素体心阳虚衰，易感寒邪，阳虚寒凝则不能蒸化津液，形成痰浊，痰浊内盛影响气机运行，可致气滞血瘀，进而形成心脉痹阻。本病初为因虚致实，继为因实致虚，终为本虚标实之证。急性心肌梗死患者常见心痛、胸闷、心悸、汗出、肢冷、面苍白、大便溏薄、小便清长，严重者则出现昏厥，舌淡苔白，脉沉细弱，或结代。其临床表现极似《伤寒论》少阴病的寒化证，即恶寒、蜷卧、小便清长、手足厥逆、下利清谷、脉微细等。经方治疗急性心肌梗死有独特的优势。一般的治疗方向是以回阳救逆为主，针对不同的兼证给予方药的加减。
　　根据不同的证型，给予不同的治疗原则和治疗方法，又根据不同的治则有相应的经方来治疗急性心肌梗死。以下就是不同的治疗原则下的不同经方。
　　1 辨证论治

　　程全周[1]辨证施治，将急性心肌梗死分为以下几类：心气脱，心阳外越：突发胸痛，冷汗淋漓，脉象微细，治则：补气通阳，方用生脉饮加减，生脉饮[2]中有人参、麦冬、五味子。人参参益气生津，扶正培元，麦冬甘寒养阴生津，五味子酸甘化阴以养心阴，共奏益气养阴之功，诸药合用，使气阴得复，心脉通利。心阳脱，阴不敛阳：胸痛欲死畏寒肢冷大汗淋漓，治则：振奋心阳，温经固脱，方用参附汤加减，参附汤是有人参和附子组成的，具有补气温养的作用，现代药理证明其可降低心肌氧耗、改善心肌供血、清除氧自由基可减轻心肌缺血[3];心阳暴脱，水气凌心：咳吐痰涎，不能平卧，治则：温阳化饮，方用真武汤加减，真武汤具有强心和扩张外周血管、改善全身血液循环作用，其能显着提高心衰的心肌收缩力，改善缺血心肌的血氧供应，促进血液循环，而对心肌耗氧量和传导系统无明显影响[4]。其认为缓解期可依据胸痹心痛辨证继续巩固治疗。
　　杜国锋[5]治疗胸痹，将其分为心血痹阻型，治宜行气活血，通痹止痛，方用血府逐瘀汤加减;痰浊壅塞型，治宜涤痰化湿，开痹止痛，方用温胆汤加减;寒凝心脉型，治宜辛温开通，宣痹散寒，方用当归四逆汤加减;心肾阳虚型，治宜温补心肾，活血利水，方选真武汤合瓜蒌薤白半夏汤加减;心脾两虚型，治宜益气补血，健脾养心，方选归脾汤合生脉散加减;心肝失调型，治宜养心舒肝，理气活血，方选越鞠丸合甘麦大枣汤加减。
　　2 活血化瘀

　　方居正[6]以活血化瘀的治疗原则，给予急性心肌梗死的患者血府逐瘀汤，在服药后降低血清前胶原蛋白Ⅲ，抑制血管炎症反应，促使梗死血管再通，从而加强急性心肌梗死疗效，防止心脏重构。
　　宋小平[7]方用干姜附子和血府逐瘀汤加减治疗急性心肌梗死，其认为“邪在心则病心痛”，脏腑阴阳失调，胸阳痹阻，心血不畅，气滞血瘀，阻滞脉络，心脉不通而发心痛。而血府逐瘀汤和干姜附子能活血化瘀，温经通阳，加入行气解郁的药，以达到气行瘀祛，清除淤血，使心血畅通之目的。而现代药理表明血府逐瘀汤有改善心肌舒张功能，提高心肌收缩力，增加冠脉流量，减低心肌耗氧量，保护缺氧心肌，降低血液粘度的作用。
　　3 益气活血

　　冷建春[8]采用了益气活血的治则治疗急性心肌梗死，其认为益气活血方药有改善心肌供血、清除氧自由基、抗脂质过氧化反应、促进冠脉侧枝循环建立、改善心室重构等多方面的作用。而其研究后发现应用自拟人参山楂饮可使受损的心脏自主神经功能得到很大程度的改善，可减少患者恶性心律失常的发生，有利于患者预后，值得深入研究。
　　苗仲艳[9]认为急性心肌梗死在中医上属于中医络病范畴，其发生多与饮食不当、寒邪内侵、情志失调等因素有关。用益气活血化瘀药治疗，均可扩张冠脉，缩小梗塞范围，加强纤溶作用，改善微循环，因此其自拟芪归汤补气活血，方中重用黄芪补气固表，助之当归以生血，血得气而速生;辅以地龙、川芎、红花、桃仁，共奏补气升血、活血化瘀之功疗效显着。
　　李志英[10]指出气虚血瘀型胸痹证心痛病与补阳还五汤证同属一个病机，有异病同治之妙。方中黄芪、党参益气补中养心;桃仁、红花活血化瘀，通络止痛;川芎走血分以行血中之气，为血中之气药。现代药理研究证实：党参具有调节心脏功能及强心作用，还有使周围血管扩张而降压作用;丹参具有扩冠、增加冠脉血流、增强心肌收缩力功能，并能清除冠脉平滑肌痉挛、降低血小板粘附率、抑制动脉粥样斑块形成、降低血脂。
　　李龙[11]认为胸痹病属本虚标实之证，病机主要为气虚血瘀，痹阻脉络，不通则痛。治宜益气活血化瘀为法，标本兼顾，补通兼施。其所用的心宁丸是补中益气汤的衍变方。方中红参、黄芪为补气之要药，红参其性温热，能峻补心气，温补心阳，黄芪甘温补气升阳，可益元气而补三焦;二是黄芪可补胸中大气;三是黄芪可调营卫。
　　蒋伟[12]治疗胸痹时，益气温肾，活血祛瘀，化痰散结诸药综合运用，而重在气。其认为胸痹除心脏本身病变外，尚涉及全身各系统，使之发生病理改变。本方组成既注重心脏本身病变特点，亦从整体入手，照顾到全身各器官的病理变化，不但符合中医学整体与局部相结合的原则，亦符合以中医辨证论治为主，兼顾辨病论治，辨证与辨病相结合的原则。孙淑美[13]也以益气通瘀为治疗原则，治疗胸痹。
　　4 解毒通络

　　杨倩宇[14]提出胸痹心痛的发病机理就是在“阳微”即本虚的基础上，在“阴弦”即外界的各种致病因素作用下合而发病，以至“脉不通”，从而发展成“心痹”。 热毒蕴结、损伤心络是急性心肌梗死发病率增多的一大诱因，运用小陷胸汤加减，以清热解毒、通络散结为法予以治疗，解毒通络散结，使热毒清、闭结散、脉络畅而诸症皆除。
　　5 化痰行气

　　陈一江[15]认为瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白桂枝汤和瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹的经典方。三方均以瓜蒌薤白为基本组成，通过化痰行气、通阳散结而达宽胸、祛瘀的目的，或以活血化瘀药代替白酒，加减治疗心肌梗死，其疗效明显。李红英[16]认为脂质代谢紊乱引起的高脂血症是心、脑血管缺血性疾病的‘促进因素’或‘危险因子’，胸痹乃属痰瘀交阻之标实突出者，故治疗以益气化痰，活血通痹为主，根据病情变化，适时兼顾本虚，方用血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。
　　6 温阳活血

　　罗陆一[17]采用桂附地黄汤加减治疗胸痹，在六味地黄丸的基础上加减，方中附子、肉桂补水中之火，用六味地黄丸中的熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻以壮水之主，从阴引阳;益火之源，使水火兼补，则肾气复，命门之火复燃。是方滋阴温肾，水火兼补，壮水之主，益火之源，以消阴翳，使心肾得养，肾气复来，命门之火复燃，则阳气充盈，寒凝尽袪，心脉宣通，胸阳宽畅则胸痹心痛可愈矣。或用胶艾四物汤治疗胸痹，是方温补脾肾，活血通脉，使脾得健运，肾气复来，气血充盈，经脉畅通，则胸痹心悸得消，病可愈矣。程永红[18]自拟温经通脉汤由当归四逆汤加减而成，其功用为养血散寒、温经通脉。方中桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛;当归、芍药养血活血，芍药与甘草相配，有缓急止痛之功，配伍人参、黄芪、附子大补元气，温补真阳;丹参、川芎、郁金、红花、水蛭活血养血、通经止痛。全方共奏益气温阳、散寒活血之效。
　　7 结语

　　现代医学治疗急性心肌梗死无非是采用硝酸酯类 、抗血小板制剂、抗凝治疗、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、调脂药物等药物治疗[19-20]，仍然是绝大多数地区的主要治疗手段。而中医治疗则是在辨证论治的基础上给予相应的中药治疗，有相当的优势。中医认为急性心肌梗死是基于上焦心阳虚衰、本虚标实的病机，治疗上可循少阴病寒化证的治疗思路，以回阳救逆为主，而针对寒凝、痰阻、气滞、血瘀，不忘治标给予相应的治疗。中药治疗将使病人更大获益，经方则是中医药发展的基础，也是治疗急性心肌梗死的新方向、新趋势。
　　【参考文献】
　　[1] 程全周,张电.浅谈心肌梗死的中医论治[J].中国中医药现代远程教育, 2008,6(4):380.

　　[2] 谢旻.生脉散合丹参饮加味治疗冠心病60例[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(11):1357.

　　[3] 郭锋.温肾助阳法论治老年缓慢型心律失常[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(14):34-35.

　　[4] 和殿峰.真武汤药理研究临床治验与医家论方[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(2):146-147.

　　[5] 杜国锋中医治疗冠心病心绞痛70例[J].中国中医药现代远程教育, 2008,6(4):345.

　　[6] 方居正.活血化瘀法对急性心肌梗死病人血清前胶原蛋白Ⅲ的影响[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(7):9-10.

　　[7] 宋小平,张珍先.姜附逐瘀汤力口减治疗不稳定型心绞痛50例[J].中国中医药现代远程教育,2008:6(3):264.

　　[8] 冷建春,张晓云.益气活血法对非ST抬高急性心肌梗死患者心率变异性的影响[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(18):189-190.

　　[9] 苗仲艳,韩莹,张智勇.中西医结合治疗老年急性心肌梗死60例[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(10):54

　　[10] 李志英.加减补阳还五汤治疗冠心病心绞痛[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(4):17.

　　[11] 李红彦,遇昕.益气活血化瘀法治疗冠心病心绞痛30例[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(2):22-23

　　[12] 蒋伟.试述冠心病的中医药治疗[J].中国中医药现代远程教育,2010, 8(10):109.

　　[13] 孙淑美,孙淑英.益气通瘀法治疗老年冠心病体会[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(5):122.

　　[14] 杨倩宇.中西医结合治疗急性心肌梗死36例[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(10):51.

　　[15] 陈一江.运用《伤寒》、《金匮》之法治疗心脏病的探讨[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(11):1328.

　　[16] 李红英.从痰瘀论治冠心病[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(21):51.

　　[17] 司徒宝珍.罗陆一教授经方治疗冠心病经验[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(11):18-20.

　　[18] 程永红.温经通脉汤治疗冠心病心绞痛80例[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(11):208-209.

　　[19] 张孝春.略述急性心肌梗死治疗[J].中国中医药现代远程教育,2010, 8(5):98.

　　[20] 王立群.急性腹痛症状急性心肌梗死的诊治体会[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(16):69-70.