对经皮肾穿刺治疗肾及输尿管上段结石30例体会

　 作者：张肖翔, 汪益民 ,尤志新, 屈维龙 作者单位：江苏省昆山市第二人民医院泌尿外科,江苏昆山 215300

　　【摘要】目的 探讨经皮肾穿刺是治疗肾、输尿管上段结石的有效方法。方法 回顾性分析30例肾、输尿管上段结石采用经皮肾穿刺取石(PCNL)的临床资料。结果 30例中29例一期取尽结石，1例结石残留。结论 经皮肾穿刺取石创伤小，恢复快，结石取尽率高，可同时处理肾盏结石，是治疗上尿路结石的理想方法。
　　【关键词】上尿路结石,经皮肾穿刺取石术

　　我院自2009年10月开始采用经皮肾镜下气压弹道碎石术处理复杂肾结石及输尿管上段结石以来，碎石清石效率大为提高。本文对我院2009年10月至今的30例患者的临床资料进行回顾分析，旨在总结PCNL手术的操作方法及可能出现的情况，以提高临床治疗水平。
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料 患者30例，左侧15例，右侧12例，双侧3例;结石横径4～15mm，长径5～20mm。10例曾行1次ESWL，6例行2次ESWL，结石粉碎不明显。1例曾行同侧输尿管切开取石术。所有患者均经B超、尿路平片、静脉肾盂造影检查，显示患侧肾脏均有不同程度的积水;1例患侧肾脏不显影，同时行逆行造影检查(发现为输尿管占位)。
　　1.2方法 取截石位，行患侧输尿管逆行插管，插入4～6F输尿管导管，尽可能将导管插入尿路近端，并保留导尿管。再俯卧位，肾区腹部垫一小枕。先用超声在患侧11肋或12肋下与腋后线至肩胛下线之间的区域选择穿刺点，并大致确定进针方向，然后进行消毒，铺巾，再在超声引导下用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺。穿中肾盏后置入斑马导丝，筋膜扩张器从8F依次扩张至16F，置入Peel-away鞘。用8/9.8F输尿管肾镜结合气压弹道碎石。小于皮肾通道的结石可直接用水流冲出，大于皮肾通道的结石先碎石，再用水流冲出。取石后放置5F双J管内引流，16F肾造瘘管外引流。术后3～5d视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或二期取石[1]。4周后在膀胱镜下拔除双J管。
　　1.3结果 PCNL组：30例患者中，29例成功碎石、取石，无继发出血等并发症，1例患者结石较大，部分已突入肾盏内，因术中出血，无法取尽结石，部分残留在肾下盏内;术后患者均住院7d左右。术后双J管留置1～3个月。
　　2 讨论

　　本组资料提示：超声引导下经皮肾造瘘输尿管镜取石术在治疗上尿路结石上是有效的，一般均能取净;与手术相比有高效、创伤小、出血少、并发症少等优点，并且可以随时停止手术，分期进行，对复发性结石亦有效。但肾脏组织脆弱，故操作需仔细[2]。放置输尿管导管需要在输尿管直视下放置以确保到肾盂，如遇输尿管结石或结石梗阻于肾盂输尿管开口，可将结石打碎或松动后将输尿管导管置入肾盂。碎石过程中不要急于将大块结石一下全部打碎，在清晰视野下沿着结石边缘逐渐“蚕食”，并及时将碎石冲出。此外，在处理肾盏内结石或术中移动到输尿管上段的结石，Peel-away鞘贴近盏颈或肾盂输尿管连接处，让碎石在局限的小空间内充分碎石后再配合灌注冲出碎石。不要强求一期取尽结石，若单通道一期手术不能达到目的，必要时采用分期、多通道MPCNL或辅助ESWL，这是开放手术所不能达到的优势。而且曾行开放取石的肾脏因解剖位置的改变，行MPCNL术中易出血影响视野，导致手术中止。
　　合并症及其处理：(1)出血：术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。(2)肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术。放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流。Ⅱ期治疗结石。(3)肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。(4)邻近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。
　　本人体会如下：(1)标准的术前准备还包括中段尿培养及药敏试验，如果培养阳性，怀疑感染性结石可能时，好手术推迟，应一段时间的抗感染，尿常规及细菌培养阴性后再行手术。(2)穿刺前先行患侧输尿管逆行插管，并保留导尿管。(3)患者俯卧位，选择穿刺点位于患侧11肋或12肋下与腋后线至肩胛下线之间的区域，一手拿穿刺针，徒手穿刺，根据结石的位置，大小、数量选择穿刺点，通常选择下极或中下极肾实质薄处进针。(4)对于肾盂内积水较少的患者，要求穿刺针直接到达结石的表面，导丝尽量放入多些，以免穿刺针推出后导丝被带出。(5)手术刀片扩皮要充分，深度要达刀片的2/3，可使扩张鞘顺利进入。(6)每次扩张鞘管要沿着穿刺方向进入，避免把导丝弄折。(7)超声有时看不到针尖，操作时摆动探头或抖动穿刺针可看清针尖。
　　【参考文献】
　　[1]李豪杰.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床研究与探讨[J].中外医疗，2010(7).

　　[2]李春明，杨国山，石彦科等.经皮肾镜气压弹道碎石术微创治上尿路结石[J].中华全科医学，2009(10).