颅骨生长性骨折的临床分析与治疗

　 　作者：郑德胜 作者单位：湖南永州职业技术学院附属医院神经外科,425600

　　【摘要】目的 探讨儿童颅骨生长性骨折(GSF)的形成机制、诊断和治疗。方法 对我院12例GSF患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 12例患儿均为颅脑外伤致颅骨线性骨折,术中均发现有硬脑膜破裂。12例患儿均行手术治疗, 2例患儿手术后出现脑积水，予脑室-腹腔(V-P)分流术治疗。结论 颅骨骨折和硬脑膜破裂是发生GSF重要的因素;一旦确诊为GSF，尽早期行手术治疗;手术后出现的脑积水行V-P分流术取得满意的疗效。
　　【关键词】颅骨,生长性骨折,发病机制,治疗

　　颅骨生长性骨折(growing skull fractwre,GSF) 是颅脑外伤致颅骨骨折的一种特殊类型, 好发于婴幼儿童,临床上少见。本研究回顾性分析我院2000年1月至2011年12月共收治颅骨生长性骨折16例, 现结合相关文献报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 GSF患儿12例, 男性8例,女性4例,就诊时年龄6月~9岁,平均2.89岁。年龄分布:半岁～1岁5例, 1～2岁3例, 2～3岁3例, 3～6岁1例。受伤时年龄小6个月,大4岁。受伤至就诊确诊时间短为10天, 长为伤后5年。均有明确的颅脑外伤病史, 无颅脑手术史,受伤原因: 坠落伤6例, 交通伤4例, 砸伤2例。临床表现为局部头痛者12例，头皮血肿者9例, 肢体不能活动或肌力减退者1例, 发作性抽搐者3例, 头颅局部扪及凹陷者12例, 扪及搏动性包块者9例, 12例颅骨缺损均发生在颅盖骨, 以额、顶骨为多见。伤后早期X线检查仅显示为颅骨线性骨折,发病后颅骨X 线示颅骨缺损区以折线为长轴，缺损大小为1cm×4.0 cm～6cm×10cm, 缺损形态为梭形、长条形、卵圆形或不规则形, 以线形骨折线为长轴, 缺损边缘不规则, 有骨缘硬化、外翻, 骨折边缘骨质密度增高或减低。5例伤后早期CT提示局部脑挫裂伤, 伴周边水肿, 骨窗位示邻近颅骨线性骨折, 2例提示骨折线下硬小的膜外血肿。所有患者术前CT检查发现, 在颅骨缺损下方有低密度囊性改变, 邻近脑组织受压,局部脑萎缩6例, 表现为侧脑室穿通畸形1例，1例术前MRI检查提示颅骨缺损区皮下呈长T1、长T2脑脊液信号。
　　1.2 治疗方法 GSF的诊断一经确立, 手术是治疗的选择。12例患儿均行扩大开颅手术治疗, 取以病变为中心的宽基“U”形皮瓣切口，充分暴露硬脑膜缺损边缘, 切除膨出的蛛网膜囊肿或软脑膜囊肿，及局部瘢痕、软化灶, 再严密修补缝合硬脑膜并行颅骨成形术。其中用自体骨膜修补5例, 帽状腱膜修补6例, 颅骨缺损以钛网修补。术后常规予以预防感染, 抗癫痫及营养对症支持等治疗。术后定期复查头颅CT发现2例发生交通性脑积水(均为交通伤患者), 予行脑室-腹腔(V-P)分流术。
　　2 结果

　　本组患儿无死亡病例, 术后无脑脊液漏, 无皮瓣坏死等并发症。颅骨修补未出现不良反应。术后随访。0.5～2年, 见颅骨塑形良好,局部未扪及骨凹陷区及搏动性包块，复查头颅CT显示无植片浮动、移位。9例患者临床症状得到改善,2例脑积水患儿脑室形态恢复正常。
　　3 讨论

　　GSF 的发病率很低, 在婴幼儿颅骨骨折患者中占0.05%～0.6%, 且其发病年龄主要集中在3岁以下[1]。本组12例平均发病年龄为2.89岁，与文献报道一致。发病原因以跌落伤常见，继而为医源性损伤，后者以产钳伤为主。
　　3.1 GSF的发生机制
　　颅骨骨折同时发生的硬脑膜破裂是GSF发生发展的主要因素[2]。颅骨骨折而无硬脑膜的破裂, 脑发育和脑波动产生的压力对整个颅骨内面均匀施压, 不会对骨折缘产生持续缓慢的侵蚀作用。硬脑膜破裂缺损处形成一低压区, 颅内压向此处传递，蛛网膜经硬脑膜裂口突到骨折缝中，借脑的波动形成蛛网膜疝，填充于骨折缝中，使骨折无法愈合，骨折线呈进行性增宽;骨折缘下方硬脑膜分离, 血管损伤缺血, 使骨折边缘的骨质缺血出现骨折吸收、骨生长迟缓或停止, 导致骨折线进行性增宽或颅骨缺损[3]。本组12例患儿行头颅X线、CT或MRI检查发现,蛛网膜囊肿疝出6例,脑组织膨出3例。术中均发现颅骨不同程度缺损及硬脑膜破裂，与上述发病机制符合。
　　3.2 GSF 的诊断
　　GSF的诊断主要根据病史、临床表现和影像学检查。有明确的颅脑外伤史, 颅盖部骨折后出现逐渐增大的局部波动性肿块或颅骨缺损,头颅影像学发现线性骨折分离或出现颅骨缺损，是诊断GSF的佐证 。目前多数学者认为骨折缘距离在4 mm以上是诊断GSF的确诊标准[2]。头部CT或MRI对GSF的诊断、治疗及预后评价有重要意义[4]。本组患儿早在伤后10天复查头部CT即确诊为GSF。
　　3.3 GSF的治疗
　　GSF一经确诊行硬脑膜修复, 手术切除局部脑组织瘢痕#清除蛛网膜囊肿和软化脑组织，修补缺损或破裂的硬脑膜，是其治疗的选择[2]。绝大多数学者在GSF的治疗中都提到了硬脑膜修补的重要性, 硬硬脑膜破裂在GSF的发病环节上起着重要作用, 因此严密缝合硬脑膜是手术成功的关键[4]。硬脑膜修补可用骨膜、帽状腱膜、人工材料等，术中尽可能选择自体骨膜或帽状腱膜修补硬脑膜。颅骨成形术应尽可能选择自体骨代替，也可应用钛网修补。本组9例患儿选择自体颅骨分块钛钉固定修复颅骨, 3例行颅骨外板修补成形术, 均取得良好效果; 1例用钛板修补, 术后随访发现患儿随着颅骨继续生长发育, 术区颅骨外形生长受限制。
　　3.4 GSF术后发生脑积水处理
　　颅脑损伤后可发生PTH, 常发生在术后一年以内, 尤其是颅脑损伤严重患者者[5]。目前主张外伤性脑积水应积极行V-P分流手术治疗[6]。外伤性脑积水的发生与年龄无关, 儿童GSF是颅脑外伤骨折的一种特殊类型。本组12例患儿中有2例颅骨成形术后出现脑积水, 行V-P 分流术治疗取得满意疗效。
　　因GSF的发生可以导致脑软化、癫痫、偏瘫等神经功能损害, 影响大脑发育, 因此预防尤为重要，一旦发现，应尽早手术治疗。
　　【参考文献】
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