不留置双J管的无管化经皮肾镜取石术治疗肾结石

　　 作者：巫骏川,李建 作者单位：四川省泸州市中医医院,四川泸州,646000

　　【摘要】目的 探讨不留置双J管的无管化经皮肾镜取石术治疗肾结石的适应症、可行性及安全性，评估无管化微创手术的优势。方法 回顾性地分析了18例经皮肾镜取石术采用“无管化”技术的临床资料。结论 经选择性的患者经皮肾镜取石术毕时可采用不留置双J管的“无管化”技术是可行的，无管化经皮肾镜取石术是治疗肾结石的一种有效、经济、安全的方法。
　　【关键词】无管化,经皮肾镜取石术,肾结石
　　Tubeless of NO- double J percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi

　　【Abstract】 ob[x]jective To explore and evaluate the efficacy and safety of NO一 double J after percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi.Methods 18 cases underwent NO-double J of percutaneous nephrolithotomy were reviewed and evaluated. Conclusions The tubeless of NO- double J percutaneous nephrolithotomy was safe and efective when the patients were selected by certain criteria，and it is an effective and safe treatment of renal calculus.

　　【Key words】tubeless percutaneous nephrolithotomy Renal calculi

　　经皮肾镜取石术(PNL)的发展总是向着更加微创的方向前进，从F30以上的大通道，到F24的标准通道，到F16以下的微小通道，对患者的肾损伤更小，理论上出血更少，疼痛也更轻微;同时现在有些学者已经开始研究术后无管化(tubeless)[1-5]，进一步减轻患者痛苦，缩短住院天数。所谓无管化，大多数学者认为是术后不安置肾造瘘管即为无管化，近来，有学者提出完全无管化PNL术，即PNL术后不留置肾造瘘管和双J管，术后痛苦更少、费用更低[6]。但据我院患者统计，因PNL术后留置双J管而产生的血尿、尿路感染、尿路坠胀不适等，且术后需择期经尿道取出双J管，而给患者带来了很大的痛苦和不便，同时也增加了病人的经济负担，所以我院从2009年4月-2009年10月针对PNL术患者选择性采用不留置双J管的无管化技术，共18例，取得良好效果，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 本组入选18例患者，入选标准为：①结石大径≤3cm;②排除尿路感染;③排除输尿管梗阻，无UPJ，远端无结石，无狭窄等因素;④非完全性鹿角形结石;⑤ 穿刺引流液非脓性液体;⑥无严重出血;⑦ 术中无明显的集合系统穿孔损伤;⑧;⑨ 工作通道建立顺利;⑩ 手术时间≤60min;⑥ 排除集合系统重度积水。其中男性11例，女性7例。年龄30-72岁。均为上尿路结石患者，其中肾下盏结石4例，肾中盏结石3例，肾盂结石11例，结石大小为2-3cm，轻-中度积水10例，无积水8例，术前常规行B超、KUB+IVP及CT检查。
　　1.2方法 全麻满意后，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，用F9 Storz输尿管镜逆行探查输尿管，确保输尿管通畅无狭窄，然后改俯卧位，腰部抬高。术中B超定位，选择11肋间或12肋下，于肩胛下线与腋后线之间，用18号穿刺针垂直于脊柱方向，与水平面成角一般约30-60度，穿刺目标肾盏，见有清亮尿液通畅流出，针尾随呼吸摆动，即表示穿刺成功;置入斑马导丝，用筋膜扩张器顺导丝从F8-F20依次扩张，推入Peelaway鞘建立工作通道。用F9 Storz输尿管镜置入工作通道进入肾集合系统，用科瑞达60w钬激光机行结石碎石并取尽结石。术中出血少，留置F16肾造瘘管，均未放置双J管。
　　2 结果

　　18例患者均成功地一期取尽结石，结石清除率，手术时间50-90分钟，术后住院天数7-8天，本组18例均未出现术后剧烈疼痛、出血、尿路感染、尿外渗等并发症，5例有术后有低热，无1例输血。出院后1周内随访15例，均排尿正常，无血尿，无尿频尿痛等，腰部切口处仅留有少许红印。
　　3 讨论

　　PNL无管化技术是有Wickham在1984年提出[7]，目前在国内外都还处于研究探讨阶段，对病例也有所选择，主要方法是PNL术后留置双J管，不留置肾造瘘管。双J管是由硅胶制成的支架引流管，两端盘曲呈“J”状，故称双J管。双J管为肾输尿管手术后常用的支架管，起支架引流作用，有减少漏尿、防止输尿管狭窄、解除梗阻等作用，在泌尿外科应用十分广泛[8]。我们认为在目前国内的医疗环境下，应将患者的安全放在位，所以首先采用了PNL术后留置肾造瘘管，不留置双J管的方法。留置肾造瘘管其优点是：①保持引流通畅，可以大限度避免尿外渗[9]，减少术后尿路感染;②对于残余结石可以提供二期清石通道;③早期发现患肾迟发性出血，可以及时处理;④可以直观的反映患肾术后功能情况;⑤有利于肾穿刺通道的愈合。不留置双J管的优点在于：①术后减轻患者血尿、尿路感染、尿路坠胀不适、排尿不适、腰部酸胀感等痛苦;②没有术后择期经尿道拔除双J管的痛苦和不便，也节省了费用;③避免双J管结石形成;④避免术后双J管移位导致取出困难等。对此方法需要符合以下几个条件：①输尿管无梗阻，无UPJ，远端无结石，无狭窄。②手术时间不宜过长，好控制在1小时内。也有人认为手术时间不超过2小时[10]。手术时间过长会导致集合系统充血水肿，容易出血，术后肾盂输尿管蠕动恢复慢。③术中没有明显输尿管损伤穿孔。对于不留置双J管的PNL术，输尿管的通畅很重要，特别是术中怀疑有肾盂输尿管连接部病变，或结石致输尿管炎性水肿，或输尿管壁肉芽增生明显，或其它导致输尿管狭窄的原因，都容易导致术后输尿管不通畅不能顺利拔除肾造瘘管，术中怀疑有这些情况还是选择留置双J管为妥。
　　一般来说，通道越小，出血越少，对肾脏损伤越小，故国内目前做经皮肾取石术趋向于微小通道[11]，但对于复杂结石，小通道取石必然会降低取石效率，延长手术时间，增加残石率，而采用标准通道或大通道，只要对穿刺部位把握准确，也不会明显增加术中术后的出血机率，留置肾造瘘管对于预防术后出血也会起到安全作用。
　　综上所述，留置肾造瘘管不留置双J管的无管化PNL，是安全的微创取石手术方法，同时也进一步减轻了患者的痛苦，有待于更多的实践推广。
　　【参考文献】
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