切开复位内固定治疗移位型髋臼骨折的疗效分析

　　作者：张爱梁,丁亮华,包欣南,何双华 作者单位：江苏省常州市人民医院骨科,江苏常州,213000

　　【摘要】目的 探讨移位型髋臼骨折(displaced acetabular fracture，DAF)手术方法选择和治疗效果。方法 2008年02月～2012年02月，采用手术治疗DAF患者43例，男性29例，女14例，年龄26-67岁，平均41.7岁。骨折按照Letournel-Judet标准分型，分别采用Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路及前后联合入路进行手术治疗。结果 43例平均随访8～36个月(平均22.3个月)。按照Matta骨折复位标准：解剖复位24例，良好复位17例，复位不良、关节轮廓复位2例。骨折均获愈合，根据改良的Postel-D′Aubigne评分系统，优22例(51.2% )，良14例(32. 6% )，可5例(11.6% )，差2例(4. 6% )，优良率83.7%。结论 手术治疗DAF可获得满意的疗效，选择恰当的手术入路、解剖复位牢固固定，以及早期功能锻炼是提高移位髋臼骨折疗效的关键。
　　【关键词】髋臼骨折,内固定,治疗疗效

　　移位型髋臼骨折作为一种高能量严重暴力造成的创伤，尤其在车祸等交通事故频发的今天，这种创伤更令人忧虑，同时也给广大骨科医师提出巨大挑战。过去的四十年间，移位型髋臼骨折(displaced acetabular fracture，DAF)的处理原则从保守治疗发展为手术治疗。Judet和Letournel的工作导致了DAF的治疗原则从保守治疗向手术治疗的转变，掀起了髋臼骨折治疗的革命。他们认为坚强内固定加上早期功能锻炼的原则在髋臼骨折中同样适用[1]。但对于DAF治疗仍然存在争议。正因如此，作者将自常州市人民医院2008年02月-2012年02月期间手术治疗的资料完整的各种类型的43例DAF进行了分析整理，现就髋臼骨折患者术后功能恢复等作一回顾分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组资料43例，均为常州市人民医院2008年02月-2012年02月期间手术治疗的资料完整的DAF患者，其中男性29例，女14例，年龄26-67岁，平均41.7岁，不包括任何病理骨折患者，年龄大于65岁者1例。左髋25例，右髋18例。损伤原因：车祸伤24例;高处坠落伤13例;重物压砸伤6例。急诊有休克表现为5例，合并伤：股骨头软骨面损伤9例，同侧股骨骨折2例，坐骨神经损伤7例;脑外伤5例;髋关节脱位11例;四肢其他部分或脊柱骨折9例;骶髂关节脱位3例。所有骨折均为闭合性骨折。合并髋关节脱位者均急诊行手法闭合复位+骨牵引，牵引重量5～10kg。合并颅脑损伤、胸部损伤或腹部脏器损伤者均于相关科室处理后转骨科治疗。43例病人无1例因髋臼骨折行急诊手术治疗，40例在伤后2周内行手术治疗，3例在2周后行手术治疗。
　　1.2 手术适应证及排除标准

　　手术适应证：①臼顶负重区及后柱骨折移位﹥3mm;②合并股骨头脱位或半脱位复位失败或不能完全复位、疼痛剧烈可疑软组织嵌压;③关节内游离碎骨块;④CT示臼顶负重区骨缺损﹥30﹪，后壁骨折缺损﹥40﹪而髋关节不稳;⑤移位骨折累及臼顶(按Matta顶弧角标准);⑥合并血管神经损伤对症治疗无效需手术探查。排除标准：1)不愿意进行手术治疗的患者;2)有严重骨质疏松的患者;3)有手术禁忌症;4)不愿意合作进行恢复性功能锻炼的患者。
　　1.3 手术方法及评价标准
　　手术方法：术中采用Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路、以及前后联合入路，即根据患者骨折的类型考虑先采用K—L入路，还是先采用髂腹股沟入路。待一侧处理完成后，放置引流管，逐侧关闭切口，无菌敷料覆盖，再重新消毒铺单，处理另外一侧。未采用髂股入路、扩大的髂股入路及其他扩展入路。评价标准：全部患者在术后采用Matta影像学复位标准对髋臼骨折复位质量进行评估，术后指导患者进行功能锻炼，术后六个月时进行随访，髋关节功能及运动康复结果评价标准采用改良的Postel-D′Aubigne髋臼骨折临床结果评分标准进行评定，了解骨折复位、愈合情况，以及髋关节有无疼痛、行走状况及髋关节活动度。
　　1.4 围手术期处理

　　术前30分钟静脉滴注抗生素并维持7-10天;术后处理：对有股骨头骨折及部分关节脱位的术后使用皮牵引2-4周。切口内留置负压吸引24-48小时。对采用后侧，尤其是采用扩展入路的病人，术后1-2天应运用吲哚美辛，用药时间为2-6周，防止HO的发生。术后即予患肢被动按摩及主动肌肉等长收缩锻炼，3天开始髋膝关节被动活动，8-12周后可逐步下地负重行走，12周逐步完全负重活动。对有神经损伤的患者，给予神经营养药物等。
　　2 结果

　　43例获得8-36个月(平均22.3个月)随访。术后常规摄X片，必要时辅以CT检查。按照Matta影像学复位标准判断骨折复位情况：解剖复位(骨折残存移位﹤1mm)24例，良好复位(骨折残存移位2～3mm)17例，复位不良(移位﹥3mm，关节轮廓复位)2例。髋关节功能根据改良的Postel-D′Aubigne评分系统评定：优22例(51.2%)，良14例(32.6%)，可5例(11.6%)，差2例(4.6%)，优良率83.7%。7例外伤后坐骨神经损伤中,4例完全恢复,2例残留足趾麻木但未影响步态和日常工作,1例末次随访时仍足下垂。2例发生切口部感染;无下肢深静脉血栓、内固定器移位断裂和骨折不愈合发生。股骨头坏死2例(均为合并股骨头脱位者)。异位骨化5例(K-L入路3例和前后联合入路2例)均为Broorer分级Ⅰ级或Ⅱ级。创伤性关节炎6例。
　　3 讨论

　　髋臼骨折为负重关节内骨折，解剖复位，坚强的内固定，早期功能锻炼是良好疗效的重要保证。目前学者们一致认为[2]，任何关节只有准确地修复关节面，方能获得良好的关节功能，当然髋关节亦不例外。髋臼骨折早期不常应用手术治疗，是由于对髋臼骨折认识较肤浅，对复杂骨折通过一种入路很难达到骨折的良好复位，加上当时内固定器材的相对不足，所以人们往往选择保守治疗。随着对髋臼骨折认识的不断深入，手术治疗能够恢复关节面的解剖复位，所以获得了良好的临床效果。
　　关于伤后具体的手术时机尚有争议。Plaisier[3]等认为髋臼骨折患者于入院后24小时内手术可早期解除患者的痛苦，明显缩短住院时间，减少围手术期的输血量及多器官功能衰竭的发生率，并改善术后关节功能的恢复。Matta[4]报道伤后7d、8-14d和15-21d手术的解剖复位率分别为74%、71%、57%，其中<14d与15-21d手术的解剖复位率比较有非常显著性意义，认为早期手术有利于提高手术疗效。根据本组资料显示伤后2周内进行手术有助于取得良好的疗效。其中伤后1周左右是手术的佳时机，此时病人的一般情况已较为稳定，骨折端及损伤软组织的出血已停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折的准确复位并减少出血量。由于髋臼周围血供丰富，随着时间的延长，受损软组织瘢痕形成，错位骨折端纤维骨痂形成，导致复位难度增加，因此解剖复位率较低，疗效较差。
　　骨折复位不良是创伤性关节炎发生的主要因素，而创伤性关节炎的发生直接影响临床疗效。朱仕文等报道112例髋臼骨折手术患者有22例出现创伤性关节炎，主要表现为行走疼痛，休息后缓解。在16例术中发现股骨头软骨有磨损或剥脱的病例中有12例出现创伤性关节炎，明显高于股骨头软骨未受损伤的患者。Letournel等报道的569例髋臼骨折手术患者中，共有97例(17%)发生了创伤性关节炎，其中复位良好的418例中有43例(10.2%)发生了关节炎，而复位差的151例中有54例(35.7%)发生了关节炎。髋臼骨折时髋臼与股骨头软骨也同时发生损伤，另外由于粉碎的骨折块血运差，导致软骨缺血坏死，也是创伤性关节炎发生的重要因素。
　　近年来微创手术迅速发展，亦有文献报道髋臼骨折的微创治疗。Sarr等经皮螺钉固定治疗3例髋臼骨折，术后随访效果满意。其选择适应症是：髋臼骨折无移位或移位﹤2mm;作为辅助固定用于复杂髋臼骨折的无移位部分，并认为选择恰当的患者，经皮螺钉固定治疗髋臼骨折能够产生良好的治疗效果。Sanders等报道经皮技术固定18例老年患者的移位髋臼骨折，术后疗效大致等同于传统切开复位内固定的治疗效果。其优点有：较少出血;较短的手术时间;较少的手术并发症;软组织破坏小，允许后期经过未破坏的软组织行髋关节置换术。
　　关于股骨头软骨面损伤与疗效的关系，在有的较大样本的研究中，有作者将有无股骨头软骨面损伤作为影响髋臼骨折术后功能恢复的独立因素来研究。Matta[4]报道13例股骨头软骨损伤，其中12例临床疗效为差，1例为一般;认为假如股骨头软骨损伤是肉眼可见的，即使复位很满意仍然存在创伤性骨关节炎的危险。Liebergall报道合并股骨头软骨面损伤者术后疗效优良率仅为35.7%，无股骨头软骨面损伤者为83.4%，两者比较有显着性意义;其疗效差的主要原因为术后创伤性关节炎和股骨头缺血性坏死。有资料表明骨折复位同样满意，但疗效并不相同，可能与股骨头软骨面损伤有关。术中应尽可能恢复股骨头软骨面的平整，减少创伤性关节炎的发生，对小的骨折块不能复位固定者应予清除。另外，伴有软骨面损伤能否取得优良疗效还取决于软骨面损伤是否位于重区，软骨面损伤面积的大小及术后能否早期功能锻炼使受损关节面得以磨造塑形等相关因素。本组资料由于样本数较少，未能将股骨头软骨面损伤作为独立因素进行研究。
　　总之，手术治疗DAF可获得满意的疗效，选择恰当的手术入路、解剖复位牢固固定，以及早期功能锻炼是提高移位髋臼骨折疗效的关键。
　　【参考文献】
　　[1] Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum. Second ed.New York：Springer Verlag， 1993：347-359

　　[2] Giannoudis P V， Grotz M R， Papakostidis C，et al.Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum. A me[x]ta -analysis[J].J Bone Joint Surg(Br)， 2005，87(1)：2-9

　　[3] Plaisier BR,Meldon SW,Super DM,et al,Improved outcome after early of acetabular fractures.Injury,2000,31:81-84

　　[4] Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury.J Bone JointSurg(Am)，1996,78:1632-1645.