斜T形钢板内固定治疗桡骨远端骨折临床观察

　　作者：杜艳发,谭铭 作者单位：嘉鱼县人民医院骨科,437200

　　【摘 要】 目的 探讨斜T形钢板内固定治疗桡骨远端骨折的方法及疗效。方法 对33 例桡骨远端骨折采用切开复位斜T形钢板内固定治疗，术后结合早期功能练习。结果 32 例患者获得术后随访，平均随访15 个月，按骨折对位、局部情况、功能状况等评价标准进行术后疗效评价，优19 例，良9 例，差4 例，优良率达87.3%。结论 切开复位斜T形钢板内固定治疗桡骨远端骨折，固定较牢靠，可以早期开始腕关节功能锻炼，值得推广。
　　【关键词】 桡骨远端骨折,骨折内固定术,斜T形钢板
　　桡骨远端骨折病人约占临床骨折病人的16.7%，传统治疗桡骨远端，不稳定性骨折带来的腕关节畸形、僵硬、活动受限、疼痛、无力并不少见[1]。自2006 年8 月～2011 年8 月间，我院使用斜T形钢板治疗桡骨远端骨折33 例，取得较好疗效，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组33 例，其中男19 例，女14 例;年龄33～61 岁，平均46.2 岁。致伤原因：车祸伤6 例，高处坠落伤15 例。生活摔伤12 例。按AO/ASIF分型：A3型1 例，B2型1 例，B3型8 例，C1型4 例，C2型18 例，C3型1 例;均为闭合性骨折。所有病例均手术前行闭合整复外固定，复查影响学资料提示复位不良，其中26 例行CT三维重建检查。手术时间为伤后2～9 天，平均5 天。
　　1.2 手术方法

　　手术在止血带下进行，臂丛麻醉，仰卧位，患肢外展置于手术侧台。采用掌侧入路，充分暴露骨折端，直视下牵引、撬拔复位，克氏针临时固定，透视证实复位满意，骨缺损区取髂骨或异体骨填充植骨。背侧皮质粉碎移位影响复位可行背侧小切口辅助复位、植骨。将斜T形钢板远端预弯成轻度弯曲状(100～150)。凸面贴近骨面。钢板远近端应与骨皮质接触，中间可允许与皮质留有几毫米的空隙，确保固定后产生的压力。钢板远端应在桡腕关节面近侧2～3 mm，先于直板滑动孔处置一枚螺钉临时固定，直视及透视下确认钢板位置满意。于斜板上垂直板面打入2～3 枚松质骨螺钉，直板上打2～3 枚皮质骨螺钉。注意掌倾角避免螺钉误入桡腕关节。若背侧干骺端粉碎，先用钢板固定掌侧骨块，再将背侧骨块用螺钉或克氏针固定在掌侧骨块上。对于远端螺钉无法固定到的小骨片可通过经皮克氏针辅助固定。术中固定完成后活动腕关节，检查固定是否稳定，摄片了解骨折复位及固定情况。满意后冲洗，留置引流，关闭伤口。
　　1.3 术后处理

　　术后根据固定后的稳定程序决定是否采用石膏固定。若无侧方和旋转移位及明显骨缺损植骨后，无须外固定(本组10 例)。术后天起开始指间关节，掌指关节，肘关节的主动活动。第二天拔除引流;第三天逐步开始腕关节主动功能锻炼。3 周患侧腕关节活动度应达到或接近健侧。其余22 例石膏固定型2～4 周，去石膏后加强腕关节功能练习。
　　2 结果

　　本组32 例获得6～20 个月的随访，平均11 个月。32 例患者均在12～18 周内获得骨性愈合。按如下标准评估疗效，优：骨折对位满意，有连续骨痂形成和局部无明 显畸形，无疼痛、肿胀，功能完全恢复或腕屈、背伸及前臂旋转受限在150内。良：骨折对位可，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在300以内，患者无再治疗要求。差：骨折畸形愈合，疼痛存在;功能障碍，患者有再治疗的意愿。本组结果优：19 例，良9 例，差4 例。
　　3 讨论

　　桡骨远端骨折指距桡骨远端关节面3 厘米以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。且骨折端周围有命桡骨远端骨折块移位的旋转肌群和屈伸肌群，是骨折不稳定的因素。
　　桡骨远端骨折治疗方法很多：①传统的手法复位，石膏或夹板外固定治疗，对较为稳定的骨折是行之有效的方法。但对于不稳定的骨折或容易复位难以维持的骨折大多难以控制，尤其是涉及关节面的粉碎骨折又有旋转移位，更难控制。②经皮克氏针内固定对严重移位粉碎的关节内骨折的治疗难以达到预期的目标，且需要较长时间暴露于X射线下，而腕关节镜技术因条件及技术限制，不能普遍应用。③外固定器技术有其独特的优越性，但穿钉时有损伤血管、神经和肌腱的风险，钉孔感染不可完全避免，患者心理上普遍接受力差等诸多困素限制了其应用。④切开复位克氏针、螺钉、普通钢板内固定，因骨折远端短小不允许钢板有足够的长度，往往术后增加辅助固定，不能早期功能锻炼。斜T形钢板专为桡骨远端设计，其形态上适应于所应用区域的解剖形态。正常桡骨远端形成掌倾角(10～150)和尺倾角(20～250)斜T形钢板有20～250的桡侧倾斜度，且钢板塑形性好，远端可轻松预弯成10～150，使钢板更充分地贴近骨面。远端斜行板上有2～3 个螺钉孔，其固定力度比其它固定方法大大增强，值得信赖。近年来，锁定接骨板临床应用经验表明其固定强度明显优于普通钢板，尤其适用于骨质疏松的患者 [2]。但锁定钢板价格昂贵，基层医院普通患者难以承受，制约了其推广应用。
　　斜T形钢板治疗桡骨远端骨折并不适用所有的桡骨远端骨折。干骺端粉碎的复杂关节内骨折(AO：C3型)，桡骨远端关节面已支离破碎、参差不齐，骨折远端固定没有较大的骨折块作为螺钉的植入之处。远端不植入螺钉斜T形钢板也起不到牢固固定的目标。此类骨折切开骨折端暴露后，起连接作用的骨膜、腱膜层被切开或游离，导致骨折端比术前更不稳定。内固定非常困难[3]。闭合整复采用固定器技术配合撬拨复位技术治疗此类骨折可能更适合。因此，斜T形钢板适用于除C3 型骨折以外的所有桡骨远端骨折。本组C3型骨折1 例，术中固定较为困难，术后功能较差。当然桡骨远端骨折畸形愈合后的截骨矫形内固定也可选择。
　　考虑桡骨远端骨、肌腱及神经血管的解剖特点，原则上钢板应置入掌侧，但桡骨远端背侧骨折或背侧有骨缺损需要术中从背侧植骨者可选择背侧置入钢板，若 Lister结节影响钢板置入，可切除。术中尽量避免自掌侧探查桡腕关节及下尺桡关节。骨折复位情况可从表面皮质对合情况及X线确定。背侧切口可充分暴露桡骨远端背侧关节面及下尺桡关节，但注意勿伤及桡神经浅支。本组均选择掌侧置入钢板，其中有4例取背侧小切口行螺钉固定及植骨。
　　综上述，斜T形钢板治疗桡骨远端骨折优点在于固定牢固，可以早期开始腕关节的功能锻炼，值得推广。
　　【参考文献】
　　[1] Gruben G,Zacherl.M,Giessauf.c,etal.Quality of life after.v olan plate fixtion of articular fvactures of the distal part of the radius[J],J Bone Joint.Surg Am,2010,92(5): 1170-1178.

　　[2] Manoz-Mahamud.E,Fernandez-Valencia JA,Riba,J. Plate. osteo-synthe sis for severe olecranon.fractures[J].J orthop Surg(Hong Kong).2010,18(1):80-84.

　　[3] 胡广.创伤骨科诊治失误对策[M].1版.北京:人民卫生出版社,2001:219.