罂粟碱溶液灌洗预防微血管减压术后并发症的疗效

　 　作者：李景辉,毕莉莉,刘伟杰,张满英　　作者单位：吉化集团总医院神经外科，吉林 吉林 132021

　　【摘要】目的探讨罂粟碱溶液灌洗在三叉神经痛、面肌痉挛行显微血管减压术术后并发症的预防作用。方法 将80例三叉神经痛、面肌痉挛病人随机分为治疗组和对照组各40例，对照组常规给予乙状窦后入路颅神经微血管减压术(MVD)，治疗组在常规MVD基础上，给予术区罂粟碱溶液灌洗。监测手术区动脉血管血液流速变化，观察术后病人的症状变化。结果 MVD可导致脑血管痉挛，手术前后比较差异显著(P<0.01)。罂粟碱溶液灌注可缓解脑血管痉挛，灌注前后比较差异显著(P<0.01)。治疗组术后头晕、耳鸣等并发症明显低于对照组(P<0.01)。听力障碍并发症略优于对照组。治疗组头晕5例、耳鸣2例、听力障碍2例;对照组头晕18例、耳鸣13例、听力障碍4例。结论 罂粟碱溶液灌洗可作为颅神经显微血管减压术中的常规治疗手段。通过缓解血管痉挛，对预防术后并发症有积极意义。
　　【关键词】 三叉神经痛;面肌痉挛;微血管减压术;罂粟碱;并发症
　　微血管减压术(microvascular decompression,MVD)是三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)、面肌痉挛(hemifacial spasm,HFS)、舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia,GN)等外科治疗的有效方法，治愈率高，安全性好，已得到广泛认可〔1~3〕。但术后出现头晕、耳鸣、听力障碍等并发症不在少数。微血管减压术中应用罂粟碱棉片贴覆于血管、神经表面，通过改善血管痉挛，减少术后并发症在国内外仅有很少报道〔4~6〕。采用罂粟碱溶液灌注应用于MVD术中通过缓解脑血管痉挛减少术后合并症，目前国内外无相关研究。本文通过对近2年来行MVD的病人随机选择，进行临床对照分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料

　　本组80例颅神经疾病患者，男32例，女48例。其中原发性TN 42例，HFS 37例，GN 1例，年龄45~81〔平均(54±8.7)〕岁。既往无脑血管疾病后遗症及其他神经、精神疾病史。
　　1.2 方法

　　全部病人均行MVD，采取全麻68例，局麻12例。取健侧向下侧卧位，患侧乳突根部与手术台面平行并位于高位置，乳突后横切口，长3~5 cm，根据疾病的类型适当调整切口位置，TN患者骨窗位置应显露乙状窦与横窦转弯处，HFS及GN患者骨窗位置应适当下移，骨窗1.5~2.5 cm，“十”字或“T”形切开硬膜后悬吊。在手术显微镜下，缓慢吸出桥池脑脊液，锐性切开桥池蛛网膜，充分显露所要探查的颅神经及其脑干区，将压迫颅神经所致临床症状的血管称作责任血管。治疗组40例于Teflon棉片垫置妥善后，以罂粟碱加生理盐水配成0.3%的溶液(36℃~37℃)灌注于手术区域，保留10 min后以温盐水冲洗。留置麻醉用硬膜外导管，术后3~5 d应用微量输液泵持续泵入0.3%罂粟碱溶液(90 mg罂粟碱溶于30 ml 0.9%氯化钠中)，同时行腰大池置管持续引流脑脊液。全部病例于MVD手术显露责任血管、棉片垫好或悬吊确切后，应用德国DWL2000型血管超声多普勒仪(探头为16 MHz，直径1 mm和2 mm)进行测量对比，检测责任动脉及周围的分支血管血流速度。
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS11.0统计软件进行分析，减压前后及罂粟碱灌洗前后责任血管血流速度比较行t检验，两组间并发症比较行χ2检验。
　　2 结 果
　　2.1 两组患者术中责任血管多普勒监测情况

　　显露责任血管后血流速度，减压前治疗组为(31.47±3.66) cm/s，对照组为(30.92±4.27) cm/s，两组比较差异无统计学意义;行MVD后血流速度治疗组为(60.76±5.34) cm/s，对照组为(58.93±6.56) cm/s，两组比较差异无统计学意义;两组行MVD后与减压前比较，差异显著(P<0.01)。治疗组经罂粟碱溶液灌注后血流速度为(33.35±4.13) cm/s，接近减压术前血流速度，与罂粟碱灌注前比较差异显著(P<0.01)。
　　2.2 不良反应

　　全部病例出现各种术后并发症高达63%，无脑干梗死发生。治疗组术后出现头晕5例(12.5%)，耳鸣2例(5%)，听力障碍2例(5%)，面瘫1例。对照组术后出现头晕18例(45%)，耳鸣13例(32.5%)，听力障碍4例(10%)，面瘫1例。随访6~18个月，平均11个月，两组中2例面瘫缓解，治疗组头晕、耳鸣全部消失，听力障碍1例。对照组头晕消失14例，遗留耳鸣3例，听力障碍2例。治疗组并发头晕明显减少(P<0.01)，并发耳鸣也明显减少(P<0.05)。表明术中灌注及术后持续微量泵泵入罂粟碱溶液对减少MVD术后并发头晕、耳鸣有确切效果。而并发听力障碍两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
　　3 讨 论
　　MVD是TN、HFS、GN等外科治疗的有效方法，由于手术本身是在颅神经及颅内血管之间进行，有时需对血管进行牵拉，甚至悬吊才能达到充分减压的目的，这可能造成神经及血管机械性损伤，导致术后出现多种并发症，影响手术疗效，有些并发症严重影响患者的生存质量。随着手术技巧及术中监测设备的改进，对神经的机械损伤明显减少，由此产生的并发症随之减少。但为将责任血管从颅神经压迫处分离，对血管的刺激难以避免，导致血管痉挛的机会大大增加。TN及HFS常见责任血管有小脑上动脉、小脑前下动脉、基底动脉、小脑后下动脉等。而迷路动脉(内听动脉)多发自小脑前下动脉或基底动脉，少数发自小脑后下动脉和椎动脉颅内段，以上血管作为责任血管行减压术时因牵拉等造成血管痉挛，导致迷路动脉缺血，术后发生眩晕、耳鸣几率明显增多。本研究应用多普勒微探头检测，证实了MVD手术常出现责任血管痉挛，而罂粟碱溶液对血管痉挛有明显缓解作用。在经典MVD手术的基础上，给予术中灌注及术后持续微量泵泵入罂粟碱溶液，减轻血管痉挛，可使术后并发头晕、耳鸣的发生率明显降低。
　　听力障碍是MVD术后常见且较严重的并发症，听力障碍多发生于HFS行MVD术后，是由于处理HFS的责任血管造成血管痉挛或听神经滋养血管直接损伤、痉挛而产生的，也可因手术牵拉造成分支血管断裂而产生。应用血管扩张剂仅能使由血管痉挛导致的听力障碍得以改善，而由分支血管断裂产生的听力障碍无效。本研究发现，通过改善血管痉挛对术后听力障碍的治疗作用有限，考虑术后合并听力障碍主要由于手术牵拉造成分支血管断裂而产生，此种情况应通过提高手术技巧、避免血管断裂而得以改善。也可能由于样本数过少，未产生统计学意义，需进行较大的样本进行临床研究，以发现通过缓解血管痉挛是否能明显降低听力障碍的发生率。
　　研究证实罂粟碱是局部血管外作用强烈的血管扩张剂之一，在颅内动脉瘤手术中预防脑血管痉挛有很多报道〔9~11〕。罂粟碱作为经典的非特异性血管扩张剂，对磷酸二酯酶具有强大的抑制作用，可增加组织内环磷酸腺苷(cAMP)水平，对平滑肌细胞膜的钙离子内流也有轻度抑制作用，因而对血管、支气管、胃肠道平滑肌均有松弛作用〔12〕。各种因素导致内听动脉痉挛，终结果都是血管平滑肌持续性收缩造成血管腔缩窄。本研究应用罂粟碱溶液术中灌注及术后持续泵入，达到了缓解动脉痉挛、防止内听动脉痉挛被诱发或减少痉挛时间的作用，对内听动脉痉挛造成的耳鸣、头晕及听觉损伤具有明显的保护作用。
　　罂粟碱在体内的半衰期为0.5~2 h，仅以术中灌洗对血管痉挛的缓解时间有限，随药物浓度的衰减，血管痉挛达不到有效控制。术后以微量泵持续泵入0.3%罂粟碱溶液，可使局部脑脊液中罂粟碱浓度远大于10-4mmol/L，使痉挛的血管浸泡在有效浓度的罂粟碱中，可有效缓解血管痉挛。对于持续泵入时间以3~5 d为宜，需根据并发症情况灵活掌握。
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