高血压脑出血手术56例细节分析

　　作者：周宇,陈淳,郭川,任冬,邓发斌　　作者单位：成都市第六人民医院脑外科,四川成都,610051

　　【摘要】目的 研究高血压基底节区脑出血的手术细节对预后影响。方法 分析56例高血压基底节区脑出血患者手术细节及术后恢复情况：生存者日常生活能力及死亡数。结果 术中严格细节操作后，术后存活者生活能力恢复情况良好, 术后死亡率12.5%。结论 注意高血压脑出血术中细节操作，有利于术后恢复。
　　【关键词】高血压,脑出血,手术

　　2004年1月至2011年1月我们在高血压基底节区脑出血手术中注意细节操作，疗效良好，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：我院2004年1月至2011年1月的56例高血压基底节区脑出血手术患者，皆为起病急，经头颅CT检查确诊，排除入院时即深昏迷或合并有肝肾等严重病变或衰竭或患有恶性肿瘤的病人。其中男性37例，女性19例，年龄35-82岁，平均63.4岁，入院前有明确高血压病史48例，入院时收缩压174.1±22.4mmhg，按多田氏公式计算出血量55.1±27.1ml，血肿破入脑室者18例，入院时意识状态分级[1]Ⅰ-Ⅱ级36例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例。手术时机<6小时39例，6-24小时17例。
　　1.2 手术方法：皆于全麻下手术，血肿破入脑室者先行经侧脑室额角或枕角颅骨钻孔脑室外引流术。根据CT所示血肿较大层面距离皮质近处，避开重要血管及功能区在头颅上做标记，以此点为中心做平行于外侧裂投影线的颞部切口长约6cm或马蹄型切口，逐层达颅骨，用颅钻行颅骨钻孔，咬骨钳扩大骨窗或铣刀锯开颅骨，直径约3cm。止血，悬吊硬脑膜后先于上述标记点处放射状剪开翻起小片硬脑膜，形成约0.5cm×0.5cm硬膜窗口，电灼其下皮质，以10号脑穿针向血肿中心穿刺至有血性液流出证实达血肿腔，改以8-10号硅胶管顺穿刺隧道置入血肿腔，以5ml空针缓慢抽吸出血性液至术区脑澎出不明显或抽吸显困难，保留引流管，完全切开硬脑膜，避开重要血管及功能区以小吸引头及电凝器绕引流管切除术区约1.5-2cm×0.5-1cm脑组织，深约0.5-1cm，其后以小脑板轻分开其下脑组织达血肿腔，沿外、前、内、后的方向以小吸引头耐心于血肿侧操作逐渐吸出血肿，每完成一个方向以棉片湿敷止血，偶有活动性出血予弱电电凝，生理盐水冲洗至冲洗液清凉后，创面覆止血纱布，创腔与硬膜外置引流管，修补硬膜，逐层关颅。术后皆继续治疗并随访3-6月。
　　2 结果

　　术后1-3天复查头颅CT血肿清除>90% 41例，清除70～90% 10例，清除<70% 5例，残留血肿量>20ml 6例，术区水肿皆不明显。再出血3例，术后7天内意识明显好转35例，占62.5%，术后皆随访3-6月，术后死亡7例，死亡率12.5%，其中4例死于脑疝晚期，2例死于肺部感染，1例死于再出血。成活者以日常生活能力(ADL)分级法：ADL I级11例，Ⅱ级19例，Ⅲ级11例，Ⅳ级6例，V级2例，其中I～Ⅲ级41例，占成活者83.67% 。
　　3 讨论

　　高血压脑出血是危害人类健康的常见病、多发病，起病急，变化快，病死率和致残率高，近年，该病的发生率有逐年增高且年轻化的趋势[2]，目前仍是我国中老年人三大主要致死疾病之一[3]。我国高血压脑出血非手术治疗病死率高达50-70%，3/4以上成活者遗有不同程度的残疾。高血压脑出血治疗方法多样，疗效差异大，目前治疗方法不统一，总的来说效果不够满意。基底节区是高血压脑出血好发位，该区重要神经血管集聚，如何做到既有效清除血肿减压，又尽可能的减少周围组织损伤，一直是摆在神经外科医生面前的一道难题，仔细研究该部位出血的处治，对于改善高血压脑出血的预后，有明显的意义。我们在此手术方式上采用严格控制手术细节的办法：先行小范围切开硬脑膜，血肿腔穿刺减压后再完全切开硬脑膜，避免突然切开脑膜脑组织向骨窗膨出所至损伤，沿血肿腔引流管切除部分脑组织，避免术中反复牵拉探寻血肿腔，沿外、前、内、后方向清除血肿，避免先清除血肿中心，周围脑组织塌陷掩埋，而至反复牵拉脑组织寻找残留血肿，术中我们全程以小吸引头耐心于血肿侧操作，避免过大吸引对血块过快牵拉造成的对脑组织的副损伤。我们发现术中影响显露并可能反复牵拉致其本身和周围脑组织皆挫伤的主要区域为皮层及其下不到1cm的脑组织，血肿逐渐清除后，术区下方脑组织多会向内向侧方塌陷后逐渐显露视野，无需牵拉或仅以小脑板轻微挡开脑组织即可起到良好显露的目的，因而切除脑组织深度无需完全达到血肿腔，过深不必要，且容易伤及其下重要血管神经。我们不主张过于追求微创而片面强调皮质小切口，至术中显露不良而被迫反复牵拉脑组织至更严重损伤[4]。以上手术方法优点在于：寻找血肿明确，容易，清除血肿，术中尽可能避免了对脑组织的牵拉挤压，减少术后水肿、出血的可能，本组术后1-3d，CT提示术区脑水肿不明显，仅3例再出血。严格以上手术细节后手术创伤较常规手术进一步减小，操作简化，手术时间明显缩短，术后清醒快，并发症较少，神经功能恢复速度及质量明显提高。本文中病例术后死亡率明显偏低，存活者恢复情况良好。
　　本文结果显示：严格手术细节有利于提高患者恢复情况，相信随着手术细节进一步完善，高血压脑出血患者的预后会得到更好的改善。
　　【参考文献】
　　[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：科学技术出版社,版,1998，686-687.

　　[2] Diringer MN. Intracerebral hemorrhage, pathophysiology and management [J]. Crit Care Med, 2002, 21(10):1591-1603.

　　[3] 首届中国中青年神经外科医师论坛论文汇编.2004, 485-488.

　　[4] 王恩兴，刘帮清，等.隧道成形术治疗壳核部高血压脑出血.山东医学高等专科学校学报[J] 2006，28(5):375-376.