输尿管镜钬激光治疗输尿管结石并发炎性息肉

【摘要】 目的： 探讨输尿管镜钬激光治疗输尿管结石并发炎性息肉的安全性及高效性。方法： 应用输尿管镜结合钬激光治疗输尿管结石并炎性息肉34例。结果：输尿管上、中、下段结石排尽率分别为86%、91%、；随访1～3个月结石全部排尽;手术平均时间45分钟，术中未发生输尿管穿孔、黏膜撕脱等严重并发症;术后发热、血尿３例;平均住院时间3.2天。结论：输尿管镜钬激光碎石术是治疗输尿管结石合并炎性息肉安全有效的方法。

【关键词】 输尿管结石；炎性息肉；输尿管镜；钬激光

近年来随着钬激光治疗新技术的迅速发展，借助于输尿管镜技术，钬激光碎石术已经成为治疗尿路结石的一个重要手段。我院自2005年5月至2007年3月应用钬激光治疗输尿管结石合并炎性息肉34例，效果满意，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　本组34例输尿管结石并炎性息肉患者，男性19例，女性15例；年龄23～76岁，平均48岁；右侧输尿管结石16例，左侧输尿管结石18例；输尿管上段结石14例，中段11例，下段9例；病程1个月～2年。术前均行泌尿系B超、腹平片+静脉肾盂造影(KUB+IVP)检查，显示输尿管结石伴不同程度的肾积水，其中肾不显影1例。术前21位患者行ESWL(体外冲击波碎石)治疗1～3次，结石排出少许或未排出。

　　1.2 治疗方法

　　采用Olympus输尿管硬镜及爱科凯能20W钬激光系统。行腰麻或连续硬膜外麻醉后，患者取截石位。输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管口后插入斑马导丝，在导丝引导下进入输尿管，发现结石及息肉后，置入钬激光光纤，根据息肉轻重程度不同，给予不处置或用钬激光消融、切割，然后直视下将结石粉碎，术后常规留置双J管1～3个月，尿道留置导尿管。

　　2 结果

本组34例，治疗成功31例，术后随访1～3个月，复查KUB，结石完全排尽；失败3例，术后有残余结石需再次处置。单次碎石成功率91%(31/34)，其中输尿管上段结石单次手术成功率86%(12/14)，失败病例中2例术中结石大部粉碎后有少部分冲入肾盂，留置双J管后行体外冲击波碎石治疗；输尿管中下段结石一次碎石成功率95%(19/20)，1例失败为早期输尿管镜操作技术不熟练，输尿管口狭窄而置镜失败，后改开放手术取石，术中见结石完全被息肉包裹。输尿管镜钬激光碎石术用时10～135分钟，平均45分钟。11例炎性息肉直径0.1～0.3cm，呈散在分布未予特殊处置；17例息肉直径＞0.3cm，沿输尿管环状生长予以钬激光消融；5例炎性息肉将结石包裹，予以钬激光消融、切割，并将结石粉碎，黏膜出血予以钬激光凝固止血，效果良好；1例置镜失败，后改开放手术取石。术中未发生输尿管穿孔、黏膜撕脱、肾切除等严重并发症。34例患者术后住院1～7天，平均3.2天，术后2例发热、血尿，予以抗生素、止血对症处置后治愈。术后随访1～3个月，复查KUB，结石排尽率97%(33/34)，经B超复查肾积水消失或有不同程度的减轻。

3 讨论

输尿管炎性息肉是一种良性肿瘤，系结石长期嵌顿于输尿管，对局部黏膜产生损害和慢性刺激，使输尿管产生局限性的炎症增生，是输尿管结石的常见并发症［1］。镜下可见结石下方或包绕结石有粉红色或灰白色息肉，形状为菊花瓣、条柱形、环状、降落伞状。术前诊断输尿管结石伴炎性息肉较为困难，这与临床医师单纯满足于结石的诊断、息肉位于结石下方、IVP无法清楚显影息肉之充盈缺损等因素有关［2］。我们体会：输尿管结石病程长，积水重，近期疼痛不明显，结石影与肾积水不符，ESWL后结石被击碎却不见排石，术前应想到有结石合并息肉的可能。以前开放手术是取石的治疗方法，手术创伤大，术后恢复时间长，并且输尿管狭窄的发生率高。

国内开展镜下钬激光碎石术始于上世纪90年代末，其效果优于气压弹道碎石［3］。钬激光是利用氦闪烁光激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生高能脉冲式固定激光，波长2 100nm，脉冲持续时间0.25ms，峰值功率可达10kW，可击碎任何成分的结石。钬激光属于接触性激光，以脉冲方式发射，组织穿透深度不足0.5nm，所以确保了手术的精确性和安全性［4］。钬激光在水中有很高的吸收系数，因人体组织主要由水组成，所以钬激光主要能量集中在表层，使其有良好的切割能力和组织切除能力，在组织切割过程中对直径为1mm的血管也可进行止血。所以，输尿管镜钬激光在治疗输尿管结石合并息肉有许多优点：能同时处理结石和息肉，不需更换器械；止血效果好，能保持术野清晰；切割精确、，减少输尿管穿孔等损伤，大大提高了结石治疗的一次成功率。

在输尿管镜钬激光治疗输尿管结石伴息肉的应用中作者认为，碎石中应注意：（1）术中应保证术野清晰，尤其息肉包裹或覆盖结石时，先行钬激光切割、消融息肉，显露结石及通道后再行碎石，切忌盲目操作，导致输尿管的损伤，如穿孔、出血等。对于不影响碎石的息肉，尽量不予消融，以减少术后输尿管狭窄的机会。（2）对于髂血管处息肉切除时从上方开始，对于输尿管肾盂连接部的息肉应从后外方开始，可避免穿孔后损伤血管。（3）术中应清除黏附在输尿管壁及息肉上的结石，因为这种结石不易自行排出，而且还导致术后结石复发。（4）对于输尿管上段结石导致手术失败的原因多为结石被冲入肾盂，操作时采用头高脚低位，减小冲洗液流量，避免加压冲洗，尽量原位将结石粉碎或形成较小颗粒，易于排出，减少术后ESWL碎石的机会。（5）避免反复使用鳄嘴钳取石，鳄嘴钳反复进出易致输尿管黏膜出血、水肿，增加输尿管损伤的机会。（6）术后常规留置双J管是必要的［5］，并使用F6双J管，这可以预防术后输尿管黏膜水肿、出血、黏膜撕裂或结石石街形成等造成梗阻，从而影响肾功能或继发感染、狭窄。

输尿管镜钬激光治疗输尿管结石合并息肉是一种安全、高效的微创治疗方法，具有创伤小、手术时间短、患者恢复快、无严重并发症、一次性碎石率高等优点，值得临床推广应用。

【参考文献】
　　［1］吴阶平.泌尿外科［M］.济南：山东科学技术出版社，1993：589-592.

　　［2］蔡伟忠.输尿管息肉9例报告［J］.临床泌尿外科杂志，1994，9(3)：186-187.

　　［3］孙颖浩，王林辉.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22(3): 145-147.

　　［4］Yip KH，Leee F，Tam PC. Holmium laser lithotripsy for urethral calculi: an out patient ［J］. J Endourol，1998，12: 241-246.

　　［5］彭波，施建昌，郑金良，等.输尿管镜下钬激光治疗尿路结石230例［J］.中国内镜杂志，2005，11(6):603-605.