腹腔镜引导下脑室—腹腔分流术治疗脑积水

　　 作者：倪世慧,矫洪杰,杨亦春,赵立伟,贾宇锋,王继庆,孙飞　　作者单位：大连大学附属新华医院神经外科,辽宁大连,116021

　　【摘要】目的 探讨腹腔镜引导下脑室-腹腔分流手术操作及临床应用价值。方法 回顾、分析2010年2月至12月行腹腔镜引导下脑室-腹腔分流术10例患者的临床资料。结果 手术均较顺利，且应用腹腔镜行脑室腹腔分流手术治疗脑积水优于常规脑室腹腔分流手术，术后近期无并发症发生。结论 该术式具有操作简便、创伤小、恢复快、效果好、并发症少等优点，是一种理想、可靠的手术方法。
　　【关键词】脑积水,脑室腹腔分流术,腹腔镜
　　On Laparoscopic Ventriculo-Peritoneal Shunt for Treating Patients with Hydrocephalus

　　【Abstract】 ob[x]jective To study on the operation and application of laparoscopic ventriculo-peritoneal shunt for treating patients with hydrocephalus. Methods To analyze the clinical data of ten cases treated with laparoscopic ventriculo-peritoneal shunt from February to December in 2010. Results All the operations were succeeded. No complication correlating with laparoscopic surgery occurred, which is superior to routine ventriculo-peritoneal shunt. Conclusion Laparoscopic ventriculo-peritoneal shunt has the advantages of easy operating, less invasive, more rapid recovery, better effect and less complication. It is a perfect and reassuring method.

　　【Key words】Hydrocephalus Ventriculo-peritoneal shunt Laparoscope

　　脑积水概念是指由各种原因引起的脑脊液分泌过多，循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积。其部位常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔。按脑脊液动力学障碍可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。按脑脊液积蓄的解剖部位分内部性脑积水和外部性脑积水。按临床发病的长短和症状轻重可分为急性、亚急性和慢性脑积水。脑室分流术是治疗脑积水常见和有效的办法，它是将脑室内的脑脊液引导到身体的其他部位以恢复脑脊液分泌与吸收之间的平衡，从而达到治脑积水的目的，其中应用广泛的是脑室-腹腔分流术(VP手术)。我院自2010年2月至12月，在原有分流手术的基础上开展了在腹腔镜引导下脑室-腹腔分流手术，共施手术10例，即应用腹腔镜把分流管末端放入右膈下，取得了较好效果。该术式具有操作简便、创伤小、恢复快、效果好、并发症少等优点，是一种理想、可靠的手术方法。现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1资料 选择到我科就诊的脑积水病人10例，其中男性6例，女性4例，33～68岁，平均46.6岁。其中颅脑外伤蛛网膜下腔出血致脑积水4例，高血压脑出血破入脑室致脑积水3例，脑动脉瘤破裂出血致脑积水2例，肿瘤致脑积水1例。
　　主要临床表现为头痛头晕、恶心呕吐、走路不稳、记忆力减退、视物不清、视乳头水肿、智力障碍，癫痫及大小便失禁等。
　　1.2方法

　　1.2.1手术适应证 1)交通性脑积水;2)先天性脑积水;3)正常压力脑积水;4)颅后窝占位引起脑积水，肿瘤切除术后脑积水未解除。
　　1.2.2手术禁忌证 1)脑室内出血未吸收;2)颅内感染未控制;3)腹膜炎反复发作;4)脑脊液蛋白偏高;5)脑脊液含肿瘤细胞可循分流管进入腹腔造成肿瘤种植[1]。
　　1.2.3手术前准备 1)手术前常规检查;2)腰穿测定颅内压，同时行脑脊液常规及生化检查;3)手术前1天给予广谱抗生素;4)术前1天行脐部消毒;5)根据情况选择不同类型的分流管。
　　1.2.4手术方式 神经外科与普外科联合手术，手术采用全麻。神经外科组常规切开头皮、颅骨钻孔、切开硬膜、脑室穿刺(一般选脑室枕角或三角区)，根据术前所测颅压选择不同压力型号分流管，将分流管脑室端送入脑室约6～10cm，证实分流管通畅后将分流管的按压阀固定于骨孔外，用通条做经颈、胸部皮下隧道，将脑分流管腹腔端送至剑突下。普外科组在脐缘穿刺建立气腹后，维持二氧化碳压力在12-14mmHg，在剑突下2cm偏右侧取0.5cm切口，在腹腔镜直视下置入鞘卡，经鞘卡引入脑室分流管，调整分流管长度，并缝合固定于膈肌腹腔面上，按压分流泵，确认腹腔内分流管有脑脊液流出。解除气腹，结束手术。
　　2 结果

　　术后复查CT显示脑室均较术前缩小，临床症状也有不同程度的缓解。术后随访3～6个月，未发生分流管堵塞，感染等并发症。
　　3 讨论

　　脑积水是神经外科常见疾病，脑室腹腔分流是主要治疗手段，但容易发生并发症，主要是术后分流管梗阻、腹腔内脏器损伤、消化道症状、感染等，其中以分流管梗阻较常见[2,3]。临床上常见的分流管梗阻分为脑室端和腹腔端梗阻。脑室端阻塞原因多为脉络丛组织，脑组织凝血块及分流管置入脑实质。腹腔端堵塞常见的是分流管被大网膜包裹，其他有分流管异位、滑脱、逆行感染等[4]。传统腹腔内置管均采用剖腹手术完成，需要在患者腹部做较长的切口，肥胖患者切口往往更大。若将引流管腹腔端置于肝膈间隙，则需较大切口，才能有足够的操作空间。同时如果单纯将分流管放入自由腹腔内，则由于大网膜包裹，管端周围炎症及异物等原因很容易造成分流管腹腔端包裹梗阻，需重复剖腹手术。而利用腹腔镜技术，不但切口小、创伤小、恢复快、几乎不会造成腹壁疤痕，而且视野大而开阔，手术操作空间大，分流管末端容易放置并固定于肝膈间隙。术中通过电视屏幕直视下操作，可避免损伤腹腔脏器并易于分流管末端固定，术中通过腹腔镜可直观观察分流管是否通畅，明确分流效果;通过随访对比明显降低了分流管腹腔端包裹梗阻，切口感染、切口疝、肠粘连、肠梗阻腹腔囊肿等并发症的发生。该术式具有操作简便、创伤小、恢复快、效果好、并发症少等优点，是一种理想、可靠的手术方法。
　　【参考文献】
　　[1]Ryan JA，Shiminski Maher J.Hydrocephalus and shunts in children with brain tumors.J Pediatr On Col Nurs，1995，12(4):223-229.

　　[2]滕宏伟，薛新潮.脑室-腹腔分流术后并发症及其处理.交通医学，2008，22(5)：532-533.

　　[3]尹先印.脑室-腹腔分流临床治疗体会.中国使用神经疾病杂志，2008，11(2):103-104.

　　[4]沈玉成，陈若平，严文波等.脑室-腹腔分流术治疗小儿脑积水.中华小儿外科杂志，1998，19(4)：201-203.