应用颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的临床观察与护理

　　作者：李秀芹,李振英,李秀英 作者单位：黑龙江省鸡西市人民医院,158100

　　【摘要】 目的 探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的护理。方法 通过对560例高血压脑出血患者采用微创颅内血肿清除术的术前术后严密观察病情变化并控制好血压，做好血肿腔引流管的护理及基础护理，预防并发症。结果 本组560例脑出血术后死亡率为20%，术前有不同程度意识障碍者280例，术后清醒者140例(50%)，发病6小时脑疝者60例，治愈出院15例(25%)。结论 相应手术护理可以保证手术治疗效果，提高抢救成功率，降低病死率，提高了患者的生存质量。
　　【关键词】 高血压,脑出血,颅内血肿微创清除术,护理

　　高血压脑出血是中老年人的常见病、多发病,病死率高,致残率高。其发生率为脑血管病的20%，病死率达24%～81%[1]。微创颅内血肿清除术是治疗高血压脑出血的有效方法，其定位精确，安全性高，清除血肿快速，无损伤、无盲区，且康复快，尽可能地避免并发症的发生，降低了病死率，提高成功率及患者的生存质量。我院于1999年8月至2008年8月用此技术治疗中重度脑出血(脑叶及基底节区出血30毫升以上，丘脑出血15毫升以上)560例，获满意疗效，现将手术前后护理总结如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 本组560例，男420例，女140例;年龄39～78岁，平均58.5岁;有明显高血压病史者489例，大量饮酒史(每日饮酒多于250毫升)60例，冠心病史26例，糖尿病史45例，血液病1例。CT检查：基底节出血破入脑室系统263例，未破入脑室系统233例，脑叶出血36例，丘脑出血28例。脑叶及基底节区脑出血量30～210毫升，丘脑出血16～25毫升。术前复查头颅CT有96例再出血。出血时间为出血后1～6小时。
　　1.2 手术方法 根据CT片确定穿刺点，常规消毒铺巾，利多卡因局麻。采用yl-1型颅内血肿粉碎穿刺针上电转颅骨转孔，穿刺针经孔置入血肿腔内，接好导管，以5毫升注射器副压抽吸陈旧血液，后以生理盐水等量置换。冲洗血肿腔后向腔内注入3～5万单位尿激酶，闭管4小时后开放。每天冲洗1～2次，直至拔管。
　　2 结果

　　本组560例出血术后死亡率为20%，术前有不同程度意识障碍者280例，术后清醒者140例(50%)，发病6小时脑疝者60例，治愈出院15例(25%)，30例血肿大部分清除，脑疝解除，15例因经济原因退院，4例再出血死亡，4例死于ARDS,1例死于心衰，1例死于血液病上消化道出血，5例死于肺内感染。15例血肿部分清除，但脑疝未解决死亡。
　　3 护理

　　3.1病情观察 密切观察患者的神志、瞳孔及生命体征的变化。如有呼吸不畅时，要保持呼吸道通畅，及时吸痰必要时行气管插管或气管切开。有效地控制血压，术前应将血压降至160/90 mm hg，以防血肿清除术后继续出血，影响手术效果[2]。术后血压再度升高等是颅内出血的再发危险期。术后1周内为脑水肿的高峰期，也是呼吸阻塞、应激性溃疡出血、压疮等并发症的多发期，因此，术后更应密切观察患者的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及血压变化。(1)凡意识障碍加重，双瞳孔不等大，对光反射减弱或消失，心动过缓，呼吸节律频率改变，血压再度升高等均提示再出血及脑疝发生的可能，及时提供信息给医生作相关的处理，使血压控制在140～150/90～100 mmHg。降压治疗不宜过速，血压下降不易过快、过低，以免造成脑供血不足，加重脑细胞损害。(2)密切观察体温变化，并区别中枢性高热与感染性高热。脑出血易发生中枢性高热，体温超过38.5 ℃者，药物降温效果差，给予有效的物理降温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止脑水肿，保护脑组织，如头置电子冰帽、冰袋等，但严防冻伤[3]。
　　3.2微创引流管的护理 妥善固定引流，头部制动，防止患者拉扯引流管，必要时可用约束带。翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱，搬运患者时应先固定好穿刺针，暂时夹闭引流管再搬动患者。避免颅内压过大波动，防止逆行感染和引流管脱落、拔出，观察并准确记录引流液量、颜色、性质，穿刺部位及敷料干燥无污染，一般每日更换一次，每日更换引流袋并注意无菌操作。可在穿刺部位皮肤滴少许酒精以预防感染。另外观察引流管是否受压、折叠，引流物有无堵塞，若因血凝块阻塞造成排出困难时不可盲目负压抽吸，应用尿激酶3～5万u注入血肿管内，夹管4 h，使药液充分发挥作用，再放开，开放引流期间，手由上至下轻轻挤压引流管，冲洗时动作要轻稳，切记冲洗出入量要均等。术后引流液颜色一般为淡红色，如有新鲜血液流出要考虑再出血，如血量减少突然出现无色液体应考虑脑脊液可能，应立即报告医生并协助处理。拔管前CT示血肿基本清除且先做闭管试验，闭管期间严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，引流管处敷料无潮湿拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖以防感染。
　　3.3 保持正确体位及大小便通畅 给患者翻身时动作宜轻柔、缓慢，头部尽量避免转动，血压稳定者可抬高头部，尽量使患者保持舒适体位。便秘者可用药物和低压灌肠并指导多食含纤维素丰富的食物，每日用碘伏擦拭外阴及尿道口，同时保持留置导尿管通畅，每1～2小时开放一次，防止尿潴留引起躁动不安，使血压上升导致再出血，保留导尿的患者要每天保证饮水量2000毫升以上，每周更换导尿管1次，每天更换引流袋1次，防止尿路感染。
　　3.4 预防并发症 肺部感染、消化道出血、压疮、深静脉血栓都是其常见并发症，因此，在积极给予抗炎的同时，鼓励清醒患者咳嗽排痰，对昏迷较深的患者定时翻身叩背，及时吸痰，痰多黏稠者应尽早行气管切开，并给予雾化吸入，定时气管内滴药，保持气道畅通等积极预防肺部感染;鼓励清醒患者尽早进流质饮食，昏迷者应尽早给予鼻饲饮食，密切观察患者有无频繁呃逆、呕吐，记录大便颜色、性质、量，以及有无呕吐及黑便，腹痛及应激性溃疡的发生，以便及早发现及早处理;加强翻身、叩背，经常按摩受压部位皮肤及骨突部位，昏迷患者使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，保持床单元整洁，加强营养，减少压疮的发生。适当进行肢体的主动和被动运动，每日4次活动肢体，每次10～15 min，昏迷患者被动活动肢体，同时按摩四肢肌肉，并定时翻身活动，必要时抬高下肢，促进血液回流。
　　3.5加强心理护理 多与病人沟通，安慰鼓励患者，稳定患者情绪。术后患者意识转清，面对失语，肢体偏瘫，生活不能自理的情况，患者很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。因此，要多与患者及家属沟通，做好其思想工作，对患者的顾虑给予解释和指导，防止情绪激动致再出血，本组12例患者的再出血与此有关。
　　4 体会

　　颅内微创清除术是治疗高血压脑出血的一种行之有效的办法，脑出血的预后与多种因素有关，是医生、护士、患者及家属共同努力的结果。充分的术前准备及术后密切观察病情及采取有效的护理措施是提高抢救成功率，降低病死率，提高患者的生存质量的重要保证。
　　【参考文献】
　　[1]郑慧玲.微创颅内血肿清除术后的观察及护理.当代护士，2002，4：7.

　　[2]刘景瑞.高血压性脑出血患者微创颅内血肿清除术后的护理.中华医学实践杂志，2006，25(4)：321-323.

　　[3]蔡秀娟.颅内血肿微创清除术的护理体会.中华中西医杂志，2005，21(3)：152.4 龚孝竣，俞美定.重度颅脑损伤患者的临床监护.中华护理杂志，1996，31(5)：270.