手术治疗脑外伤合并视神经损伤22例临床分析

　　作者：汪启东[1],蒋昌燕[1],李玉[2]　　作者单位：1.云南省沾益县人民医院外一科,655331;2.昆明医学院附属医院神经外科,650031

　　[摘要] 目的探讨脑外伤合并视神经损伤的诊断方法和手术治疗的临床价值。方法回顾2008年1月～2010年1月经手术治疗的22例脑外伤合并视神经损伤患者临床治疗，分析其诊断方法和手术治疗的临床效果。结果 本组22例脑外伤合并视神经损伤患者经手术治疗后显效11例，占50.0%;有效9例，占40.9%;总有效率为90.9%。结论 眶部CT检查脑外伤合并视神经损伤的诊断具有重要的临床价值，患者预后与视神经损伤程度、手术时机、手术方法等因素相关，视神经减压术治疗脑损伤合并视神经损伤有较好的临床效果。
　　[关键词] 脑外伤;视神经损伤;诊断;治疗

　　脑外伤是神经外科的一种常见病，但脑外伤合并视神经损伤者较为少见，其发生率仅为脑外伤的0.5%～4%[1]，因脑外伤多为急性症状，其合并视神经损伤后的诊断和治疗往往被临床所忽视，从而失去了佳治疗时机，轻者导致视力下降，重者导致视力丧失，因此，脑外伤合并视神经损伤的及时诊断和治疗十分重要。我院自2008年1月～2010年1月共收治脑外伤合并视神经损伤患者32例，其中22例行手术治疗，临床上取得较好效果。本文对经手术治疗的22例脑外伤合并视神经损伤的资料进行了回顾性分析，旨在进一步探讨手术治疗脑外伤合并视神经损伤的应用价值，现报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 本次研究对象共22例，均来自2008年1月～2010年1月在我院手术治疗的脑外伤合并视神经损伤患者，男15例，女7例;年龄小16岁，大55岁，平均32.5岁。其中车祸伤13例，殴打伤5例，高处坠落伤4例;开放伤4例，闭合伤18例。临床表现;患者患侧瞳孔均有不同程度的散大，直接光反射出现Gunn现象或消失，间接光反射存在。经头颅CT平扫加骨窗扫描发现额眶颞部骨折10例，额部线性骨折2例，筛骨骨折2例，视神经管骨折4例，眶外侧壁骨折4例。2例X线片检查有视神经管骨折。
　　1.2 临床诊断标准 ①患者主诉视力下降，在伤后出现不同程度的意识障碍;②伤后眼球未受直接损伤，患侧视力明显下降或丧失(若患者处于昏迷状态，可结合影像学检查判断);③CT或X线片证实有视神经管骨折;④患者患侧瞳孔散大，直接光反射出现Gunn现象或消失，间接光反射存在。
　　1.3 手术方法 患者在确诊后均在全麻下进行手术。手术方法：在患者颅内出现血肿时，根据血肿的部位进行开颅，清除血肿后将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除碎骨片及血肿;若无颅内血肿可直接将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除碎骨片，若患者未出现骨折可行微磨钻进行磨除视神经管上壁及外侧壁、沟通眶上裂，直视检查视神经，若患者有鞘膜破裂或鞘内出血可切开鞘膜减压，硬脑膜破损或前床突骨折移位，剪开硬脑膜，探查视交叉区和脑底组织，充分减压后缝合硬脑膜[2]。术后给予高压氧辅助治疗，压力以2.5ATA左右为宜。疗程28d～3个月。
　　1.4 疗效判断 本次研究疗效判断标准参照徐建民等[3]提出的评价方法，显效：治疗后视力在1.0以上或恢复伤前视力;有效：视力较治疗前提高了3行以上;无效：视力较治疗前无改善或提高在1～2行(视力检查根据国际标准视力表，GB11533-89)。
　　2 结果

　　本次研究的22例患者，在治疗后随访3～12个月，平均随访6.5个月，其中显效11例，占50.0%;有效9例，占40.9%;总有效率为90.9%。其中有1例患者眼球突出、2例眼球内陷，均经治疗后得到矫正。
　　3 讨论

　　脑外伤是神经外科的一种常见病，但脑外伤合并视神经损伤者较为少见，其引起视力减退的主要原因多由视神经挫伤、视神经鞘出血、水肿造成，主要病灶多发生在管内段及颅内段视神经，且多数患者为单侧受损，因脑外伤多为急性症状，其合并视神经损伤后的诊断和治疗往往被临床所忽视，从而失去了佳治疗时机，轻者导致视力下降，重者导致视力丧失。因此，脑外伤合并视神经损伤的及时诊断和治疗至关重要。
　　临床诊断上对于清醒患者的判断比较容易，但部分患者在入院时处于昏迷状态，给临床判断带来很大困难，如患眼瞳孔散大程度与颅脑损伤伤情不符，直接光反射出现Gunn现象或消失，间接光反射存在等。因此诊断时应与实验室检查相结合，CT检查是诊断脑外伤合并神经损伤的一种重要方法，它不仅可以准确判断颅内损伤情况，同时还可以明确显示视神经损伤部位及损伤范围，在治疗上提供了有利帮助，但应注意，视神经根管较为细小，扫描层厚不可过大，以免漏诊、误诊。在治疗上目前还有一定争议，其争议的范围主要是围绕手术时机及手术适应症方面。有关报道认为[4]颅脑损伤合并视神经损伤患者不经任何治疗视力也可恢复!认为外伤性视神经损伤的治疗无意义。Lubben[5]认为患者伤后出现视力丧失者不宜手术治疗。而Li[6]认为不同原因造成的视神经损伤经手术治疗均可取得较好效果。本组结果显示，经手术治疗的22例脑外伤合并视神经损伤患者，显效11例，占50.0%;有效9例，占40.9%;总有效率为90.9%。其中有1例患者眼球突出、2例眼球内陷，均在经治疗得到矫正。因此，笔者认为，脑外伤合并视神经损伤患者，一旦确诊，应采取针对性的治疗措施，若患者伤后因血管痉挛造成暂时性的失明，可给予激素和血管扩张类药物治疗，一般在治疗12h无效后考虑手术。对于伤后视力立即丧失或CT扫描发现视神经管骨折及管内出血的患者，应尽快实施视神经减压手术治疗，从而解除视神经的压迫、改善视神经供血，并可防止继发性损害。
　　对于手术时机，笔者同样认为早期的手术治疗对患者的视神经恢复和预后均有很大帮助。手术时，首先要大限度地保全视神经的功能，在此基础上尽量减少患者面部的改变，在进行常规颅内血肿及坏死脑组织清除后应注意在对视神经损伤处理时，探查颅内段和眶内段的同时应探查视神经管段，并应用现代显微技术清除神经管道处的骨折片及血肿，同时行视神经管减压或视神经鞘减压术，从而地去除眶尖的碎骨片和血肿，达到减压的目的。此外，由于脑外伤所合并的视神经损伤可直接导致视神经周围组织的压迫、水肿，从而使眼部压力急剧升高，严重者可导致视神经挤压性损伤，又因患者血管通透性的增加，血浆内的蛋白大量渗入神经束内，从而造成间质水肿，加重视神经传导功能障碍。高压氧(HBO)能在短时间内迅速提高血液及组织间液的氧分压，患者在高压环境中吸氧，其动脉血氧比在正常呼吸下增加20倍以上，从而使血液组织的供氧得到改善，使视神经组织传导功能得到逐渐恢复。此外，高压氧对改善脑组织缺氧、促进脑外伤恢复等均有一定作用。
　　总之，脑外伤合并视神经损伤患者往往因脑外伤病情较为严重，就诊时往往忽略视力障碍情况，多数神经外科医生为关注的是在时间抢救患者生命，从而失去了视神经损伤治疗的佳时机。因此笔者认为脑外伤合并视神经损伤的诊断及治疗应得到外科医生的高度重视，同时神经外科医生也必须掌握视神经损伤的诊断及治疗措施。在治疗脑损伤的同时观察并抢救视神经损伤，抓住有利时机，积极治疗，挽救患者的视功能。
　　【参考文献】
　　[1] Vagefi MR,Seiff SR.Traumatic optic neuropathy[J].Contemporary Oph-thalmology,2005,4(14):1-7.

　　[2] 张寰波,魏蔚,郑宏宇.颅脑外伤合并视神经损伤的临床分析[J].中国现代医生,2009,47(33):21-22.

　　[3] 徐建民,吴江,黎国雄,等.手术治疗急性脑外伤合并视神经损伤的疗效分析[J].岭南现代临床外科,2009,3(2):139-141.

　　[4] Wolin JM,Lavin PJ.Spontaneous visual recovery from trau-matic optic neuropathy after blunt bead injury[J].Am J Oph-thalmol,1990,109(4):430-435.

　　[5] Lubben B,Stoll W,Grenzdbach U.Optic nerve decompression in the comalose and conscious patients after trauma[J].Laryn-goscope,2001,111(2):320-328.

　　[6] Li KK,Teknos TN,lai A,et al.Extracranial optic nerve de-compression;a 10-year review of 92 patients[J].J Cranitofac Surg,1999,10(5)：454-459.