经尿道电切术治疗女性膀胱颈机械性梗阻的体会

　　作者：王焱旻,陆巍,廉吉虎,王加强　　作者单位： 吉林省人民医院泌尿外科,130021

　　[摘要] 目的 探讨经尿道电切术治疗女性膀胱颈机械性梗阻的治疗效果。方法 采用经尿道电切术(TUR)治疗女性膀胱颈机械性梗阻56例。结果 本组56例患者均行经尿道膀胱颈部电切，切除病理组织报告为膀胱颈纤维平滑肌增生，49例(87.5%)合并慢性炎症。54例(96.4%)拔管后恢复正常排尿。2例合并膀胱内括约肌痉挛，术后仍存在排尿困难，口服α受体阻滞剂后效果满意。随访6～36个月，平均23个月，排尿量210～450ml，平均330ml。大尿流率(Qmax为5.5±1.2上升至19.5±1.2ml/s)(P<0.01)。结论 经尿道电切术治疗女性膀胱颈机械性梗阻是一种安全而有效的治疗方法，其创伤小，恢复快，疗效显著，很少发生并发症，可重复进行，易于被患者接受。
　　[关键词] 膀胱颈机械性梗阻;经尿道电切术(TUR)

　　我院采用经尿道电切女性膀胱颈治疗女性膀胱颈机械性梗阻56例，疗效满意，现报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料　本组56例，年龄37～81岁，平均59岁。病程3个月～8年，平均4.125年。均有程度不等的尿频、尿急、排尿费力及下腹部胀痛等症状，已出现充溢性尿失禁5例，尿潴留7例，48例残余尿大于60ml，肾功改变3例。行膀胱镜检查提示膀胱内憩室、小梁形成。37例膀胱颈后唇明显挛缩抬高，表面高低不平，充血水肿。19例膀胱颈环形增生，颈口缩窄变形，边缘呈花瓣状。其中12例伴随输尿管间嵴肥厚隆起呈堤坝状改变。测量尿道长度3.5～4.5cm。尿动力学检查排除神经源性膀胱，大尿流率(5.5±1.2)ml/s，均呈低平梗阻曲线。平均大逼尿急压(Pdet)为54cmH2O(47～61cmH2O)，均提示膀胱出口梗阻。B超测膀胱残余尿(103.6±16.1)ml。
　　1.2　治疗方法　对长期尿潴留、肾功能不全者，先行留置导尿，以改善膀胱逼尿肌功能和肾功能。硬膜外麻醉，取截石位，手术采用德国Storz24F汽化电切镜，用弧形电极及针式电极电切。37例膀胱颈后唇挛缩抬高者，从6点开始电切，并向5、7点扩展，深0.8～1.0CM达颈肌纤维，长度为1.0～1.5CM。19例膀胱颈环形增生、颈口缩窄变形者，行经口环形切除，长度为1.0～1.5cm，针式电极切开10点、12点、2点肌纤维直至显露脂肪组织，但重点仍然是5～7点之间。术中同时将肥厚的输尿管间嵴中段切沟，勿伤及输尿管开口。直至膀胱颈口与膀胱三角位于同一平面。术后留置F22三腔气囊尿管5～7天。本组手术时间平均20分钟(15～25分钟)，无1例输血。病理学检查均为膀胱颈纤维平滑肌增生，49例合并慢性炎症。
　　1.3　统计学方法　统计学处理用SPSS1.0进行t检验，P<0.01差异有统计学意义。
　　2　结果

　　本组54例拔管后排尿通畅。仅2例合并膀胱内括约肌痉挛患者，术后仍存在排尿困难，口服α受体阻滞剂后效果满意。术后3个月均行尿动力学检查，大尿流率(Qmax)(19.5±1.2)ml/s。膀胱残余尿(RUV)为(12±3.3)ml。膀胱镜复查：膀胱颈口无狭窄，均为光整的粘膜覆盖，后唇平坦光滑。无1例尿失禁或膀胱阴道瘘发生。测定尿道长度与术前无变化。术前、术后3个月大尿流率经统计学处理，P<0.01差异有统计学意义。
　　3　讨论

　　女性膀胱颈部梗阻可分为机械性和功能性梗阻，诊断一般以Qmax 12ml/s，PdetQmax 20cmH2O作为女性膀胱出口梗阻标准，敏感性和特异性均>80%。
　　女性膀胱颈机械性梗阻(膀胱颈挛缩)治疗前首先要排除功能性梗阻(膀胱内括约肌痉挛)，功能性梗阻者多见于年龄较轻，病程较短的患者，可能由于膀胱慢性炎症的刺激，导致膀胱超敏、功能失调，而发生内括约肌痉挛，排尿时内括约肌不能正常开放而出现梗阻症状。此类患者的尿动力学指标往往为Qmax低，功能性尿道长度延长，尿道阻力增高，使用α受体阻滞剂后效果满意。机械性梗阻是长期慢性炎症刺激的后果，可引起膀胱颈部纤维化挛缩或平滑肌增生肥厚、排列紊乱[1]，经膀胱镜检查和尿动力学检查可明确诊断。经尿动力学检查和改良酚妥拉明试验可区分机械性和功能性梗阻[2]。
　　对确诊的膀胱颈部机械性梗阻者，应采取经尿道电切(TUR)治疗[1,3]。本组56例行TUR治疗，有效率达96.4%。我们体会：①切平膀胱颈后唇(与膀胱三角在同一水平面)或电切膀胱颈部一周(将颈部切成漏斗状)，以保证术后排尿通畅;②尽量将纤维增生组织切除干净，以防复发;③针式电极切开10点、12点、2点肌纤维直至显露脂肪组织，可使膀胱颈口更宽阔，降低复发率;④尿道横纹肌复合体存在于女性尿道中下1/3处，是女性重要的控尿机关。因此，TUR时切除长度<1.5cm，不会造成术后尿失禁;⑤由于局部慢性炎症和纤维化增生，切除深度1.0cm不会造成尿瘘。必要时用手指在阴道内引导，防止并发症的发生;⑥术后患者需要作尿动力学和症状评分随访，以了解梗阻是否复发或新发疾病，以便处理。
　　【参考文献】
　　[1] 何乐业，蒋先镇，邓素雄.女性膀胱颈部梗阻的诊治体会.中华泌尿外科杂志，2000，21：165-167.

　　[2] 创予，孙颖浩，钱松溪，等.膀胱出口梗阻.现代泌尿外科杂志，1997，2：74-77.

　　[3] 李德纯，王选岩，马治国，等.经尿道电切术治疗女性膀胱颈部梗阻(附27例报告).中华泌尿外科杂志，1992，13：356-358.