关于婴幼儿动脉导管未闭介入治疗的临床研究

张刚成,沈群山,姚艺　　作者单位：武汉亚洲心脏病医院心外科，湖北 武汉 430022

　　【摘要】目的：探讨Amplatzer法介入封堵治疗婴幼儿动脉导管未闭(PDA)的经验，治疗意义，操作技术及安全性。方法：回顾性分析32例婴幼儿PDA患儿资料，患儿年龄≤3岁，平均(13±5.5)月，体重(10.3±4.2) kg;做右心导管，实行封堵术，术后24h，1、3、6、12月复查超声心动图。结果：32例患儿中29例(90.6%)封堵成功，PDA窄处直径(4.2±2.1)mm。失败者2例为PDA封堵器主动脉侧过大，导致降主动脉局部狭窄、迂曲变形而放弃封堵，1例封堵术后封堵器周围大量残余分流，行外科手术治疗。并发症包括术后残余分流、股动脉搏动减弱及伤口出血等。结论：在严格选择适应证的条件下，介入封堵婴幼儿动脉导管未闭较为安全，可行。

　　【关键词】 婴儿 动脉导管未闭 心脏导管插入术

　　Abstract：ob[x]jective:To explore the significance, operation and security of transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus(PDA) in infant.Methods:The retrospective analysis of data of process of transcatheter occlusion of 32 PDA patients in infant were performed.They were aged ≤3 year, the mean age was (13±5.5) months, meanwhile the mean weight was (10.3±4.2)kg.Firstly, cardiac catheterization was practiced,then closed PDA with suitable occluder.Last, echocardiogram was used to estimate the result on 24h，1、3、6、12-month.Results:The occlusion of 29 cases (90.6%) were successful, among which the most stenotic diameter of PDA was (4.2±2.1)mm.In two children transcatheter occlusions were failure because descending aorta was stenosis caused by large occluder.And one case was practiced surgery because of mass residual shunt around the blockage.The complication included residual shunt, weak beating of femoral artery and haemorrhage.Conclusion:Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus is safe and feasible while the indication selecting is rigorous.

　　Key words：Infant;Patent ductus arteriosus;Heart cathetrization

　　应用Amplatzer法介入封堵治疗先天性心脏病动脉导管未闭(PDA)已近10年，技术日趋成熟。婴幼儿PDA由于年龄幼小，外周血管纤细，多合并肺动脉高压，操作难度大，并发症相对较多。本文回顾性分析了我院近3年来婴幼儿PDA封堵的经验，探讨其可行性及安全性。

　　1 次料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组资料收集了2005年7月至2007年7月在武汉亚洲心脏病医院应用Amplatzer法治疗的婴幼儿PDA病人32例的资料，患儿年龄10月～3岁，平均(13±5.5)月，体重8.5～12，平均(10.3±4.2)kg，男14例，女18例。其中单纯PDA 20例，合并肺动脉高压22例，合并二尖瓣返流8例，合并主动脉瓣狭窄4例，先天愚型4例。所有患儿术前均行常规体检、X线胸片、心电图、经胸超声心动图检查明确诊断。

　　1.2 方法

　　封堵器为美国AGA公司生产的动脉导管封堵器(ADO);深圳先健公司生产的动脉导管封堵器;上海形状记忆金属公司生产的动脉导管封堵器。

　　按照中华儿科杂志出版的《先天性心脏病经导管介入治疗指南》[1]的方法进行操作。静脉复合麻醉下常规进行右心导管检查，测量肺动脉压、肺动脉到右室连续压，计算肺-体循环血流量比(Qp/Qs)。测量左室到主动脉连续压，测量升主动脉到降主动脉连续压。逆行降主动脉造影，显示PDA的直径、形状。采用Amplatzer法选择比PDA窄处直径大4～6mm的封堵器进行封堵。置入封堵器后，行降主动脉造影，了解封堵器的位置及形状，有无残余分流，主、肺动脉有无狭窄及梗阻。再次测量降主动脉跨封堵器处的压差，测量肺动脉压力变化情况。如封堵器位置满意，无或少许残余分流，无主、肺动脉梗阻，肺动脉压力下降>25%，主动脉压力不变或上升，则释放封堵器，完成手术。

　　1.3 术后治疗及随访

　　术后常规给予抗感染治疗1～2 d，进行患肢伤口观察及护理，封堵术后24h，1月、3月、6月、12月进行超声心动图、X光胸片及心电图检查。

　　2 结果

　　2.1 手术即刻结果

　　本组29例封堵成功，3例失败，技术成功率96.8%，总成功率90.6%。PDA形状：20例为漏斗型(Krichenko A型)，8例为短管型(Krichenko B型)，3例为长管型(Krichenko C型)，1例窗型。PDA窄处直径(4.2±2.1)mm。输送器选择6-9F。封堵器大小为4/6～10/12型。根据封堵器生产厂家不同，分别于封堵后即刻或5分钟后行降主动脉造影，19例有微量分流，其他患儿均无分流。失败者中1例患儿造影显示PDA在主动脉侧成角畸形，部分阻碍主动脉血流;1例PDA封堵器牵拉主动脉扭曲畸形造成主动脉部分狭窄;1例仍有中量分流伴3～4/6收缩期杂音，无溶血，送外科手术治疗。

　　2.2 术后早期结果

　　合并症：1例患儿术后患肢股动脉搏动减弱，下肢侧呈花斑样改变伴皮肤温度降低，经对症处理后恢复正常。1例术后出现伤口大量出血，经重新压迫止血、加压包扎及输血后好转。 8例患儿合并二尖瓣轻-中度关闭不全，术后24h超声心动图显示仍有2例为轻-中度关闭不全，3月后复查均无有临床意义的二尖瓣关闭不全。4例合并主动脉瓣轻度狭窄，跨主动脉瓣压差10～20mmHg，术后导管测压均在10mmHg以下或无跨瓣压差。

　　2.3 随访资料

　　29例成功封堵PDA的患儿术后3～12个月复查超声心动图未发现残余分流，二尖瓣和主动脉瓣未发现有血流动力学意义的关闭不全及狭窄。全组无死亡病例。

　　3 讨论

　　介入疗法关闭PDA有着近30年的历史，尤其是近10年来出现Amplatzer法封堵PDA，极大地提高了手术成功率、减少了手术并发症，随着介入经验的积累，其治疗很多医疗单位开始向低龄、低体重和巨大PDA方面发展[2，3]，并取得了一定效果。本组病例均为≤3岁的婴幼儿，低体重8.5 kg，小年龄10个月，PDA 小2mm，大7mm，多合并肺动脉高压，大部分病例均成功完成封堵手术。

　　婴幼儿动脉导管未闭封堵术有其自身的特点：低龄、低体重，外周血管纤细，穿刺困难，血管并发症多，主、肺动脉狭小，易造成主动脉及肺动脉的狭窄。同时血容量少，体温不易维持，对麻醉的要求高。本组32例病例中29例封堵成功，技术成功率96.8%，总成功率90.6%。总结经验如下：

　　首先，穿刺成功是封堵成功的关键，可以应用4F穿刺鞘或5F挠动脉穿刺鞘，即使反复多次穿刺，其对血管的损伤也相对较小，不易出血肿。本组32例均未出现穿刺并发症。

　　其次，要正确选择封堵器的型号。1989年Krichenko等[4]报道A、B型PDA较适合封堵，C型和窗型特别是PDA>5mm时封堵较困难。本组1例失败病例为C型PDA，直径6mm，封堵后主动脉迂曲狭窄而放弃封堵。婴幼儿动脉导管弹性较大，而且封堵器本身具有自膨性，植入封堵器后动脉导管明显增宽，年龄越小扩大越显著，故婴幼儿选择封堵器应大于PDA窄处至少4～6 mm，对于C型PDA，当PDA>5mm时，封堵器的直径应2倍于PDA的直径。婴幼儿由于主动脉狭小，应重点考虑封堵器主动脉端的大小，使主动脉侧封堵器尽量在PDA漏斗部内，术后一定要测量升主动脉到降主动脉的连续压差，如压差大于5mmHg，应该考虑有狭窄可能，必须收回封堵器，重新选择合适的封堵器。婴幼儿动脉导管内径较大，以管状形态居多，主动脉壶腹部小，主动脉腔直径狭小，常规蘑菇器植入后可能会凸入主动脉腔内，造成主动脉的变形和管腔狭窄。有条件可选用成角型封堵器治疗，减少封堵器植入后主动脉的狭窄和牵拉变形[5]。本组1例患儿也是C型PDA，基本无漏斗部，置入封堵器后主动脉侧成角明显，造成降主动脉狭窄，由于当时无成角封堵器，终放弃封堵术。

　　合并肺动脉高压的患儿：术后超声心动图及心电图随访，肺动脉压力在12个月内一般都能恢复正常，说明婴幼儿早期封堵PDA有积极的意义及良好的预后。

　　有关合并瓣膜病变：婴幼儿由于PDA分流量一般较大，Qp/Qs多在2.0以上，可能导致主动脉瓣相对性狭窄，加上左室扩大，二尖瓣易出现相对性关闭不全，如果狭窄或者关闭不全程度不重(中度以内)，无瓣膜的器质性病变，可以单纯封堵PDA，无需处理瓣膜问题，术后随着血流动力学的改善，瓣膜问题可自行好转。本组8例合并二尖瓣轻-中度关闭不全和4例合并主动脉瓣轻度狭窄的患儿，3个月后复查二尖瓣和主动脉瓣，均未发现有血流动力学意义的关闭不全及狭窄。

　　并发症：介入封堵PDA的并发症，包括残余分流、医源性主动脉和肺动脉狭窄、溶血、血栓形成及封堵器脱落等[6]。婴幼儿选择偏小的封堵器，易造成残余分流、溶血和封堵器脱落，太大则易造成医源性主动脉和肺动脉狭窄，选择大小合适的封堵器需要经验的积累。本组1例封堵器选择偏小，加上释放后封堵器部分向主动脉侧回缩，术后出现中量残余分流而转外科手术治疗。低龄患儿，周围血管纤细，术后发生血管并发症的机会较高。本组1例患儿术后患肢股动脉搏动减弱，下肢侧呈花斑样改变伴皮温降低，考虑血栓栓塞，经抗凝及对症处理后恢复正常。1例患儿术后出现伤口出血，未及时发现，出血量较大，后经输血治疗后方好转。

　　总体来说，婴幼儿期PDA的介入治疗是一种较为安全有效的方法，但应该严格把握手术适应症，并且由有丰富经验的儿科导管医师指导操作。对于Krichenko C型和窗型及PDA>5mm的婴幼儿，应慎重选择介入治疗或外科手术。