输尿管镜下输尿管结石钬激光碎石术的护理

　　 作者：潘婷婷,王尔平 作者单位：杭州市余杭区人民医院泌尿外科,浙江杭州,311100

　　【摘要】目的 探讨输尿管结石钬激光碎石术的护理。方法　分析226例输尿管结石患者行钬激光碎石术的护理要点。结果本组患者术后住院时间为3—7天，平均5天，一次性碎石成功率达97%。结论　针对患者特点，给予患者良好的术前宣教、严谨的术中配合、密切的术后观察是手术成功的关键。
　　【关键词】　钬激光碎石术,输尿管结石,护理

　　钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光，其波长为2100nm，在水中有很高的吸收系数，是一种相对较新的多用途医用激光。它具有极好的切割能力，非常适合在内镜下进行治疗。在泌尿外科应用于多种尿路结石的粉碎。特别是ESWL碎石失败、结石合并息肉包裹及结石远端腔道狭窄的患者有很高的优越性我院自2010年6月-2012年5月已行输尿管碎石术226例，均取得较好效果。现报告如下：
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组患者226例，男159例，女67例，年龄大73岁，小21岁，平均38岁。其中左输尿管结石106例，右输尿管结石73例，双侧输尿管结石47例。
　　1.2手术方法

　　采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dormier公司的15W钬激光系统。麻醉采用高、低两个不同部位的硬膜外腔麻醉方法，根据术中需要选择麻醉范围。患者均采取腰麻或连续硬膜外麻醉，取截石位，通过逆行输尿管镜窥清结石并置入钬激光光纤，直抵结石，设置好适当功率，将结石击成粉末状，使其直径<2mm，输尿管结石碎石术后常规置双J管，术毕保留导尿。
　　1.3结果

　　本组患者术后住院时间为3～7天，平均5天，一次性碎石成功率达97%，术后大部分病人有程度不等的血尿，经精心护理，所有患者病情恢复良好。无脓尿、高热等严重并发症发生。
　　2 护理

　　2.1术前护理

　　2.1.1术前健康教育及心理护理
　　针对很多患者对钬激光腔内碎石术缺乏了解，担心效果不好，产生焦虑的心理，专科护士应当积极做好心理护理。(1)热情接待患者，用真诚的态度、良好的服务、精湛的技术赢得他们的信任。(2) 根据患者不同年龄、性格、文化程度等介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，重点说明具有微创、高效、恢复快、并发症少等优点，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。(3)让患者同手术成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心。
　　2.1.2术前准备

　　术前协助病人做好各项检查，如胸部X线片、心电图、B超检查，双肾、腹部平片和肾盂造影等，以确定结石大小、部位及肾脏的功能和形态。手术前晚禁食，会阴部要剃毛备皮。睡眠欠佳的病人术前晚要按医嘱给予镇静药口服。
　　2.2术后护理

　　2.2.1按泌尿外科常规护理及硬膜外麻后常规护理
　　严密观察生命体征变化，术毕6h后鼓励患者多饮水，保持尿量>2000ml/d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出;严密观察尿液颜色、腹部体征;术后24h内生命体征平稳后鼓励患者下床活动
　　2.2.2导尿管的护理

　　术后导尿管妥善固定，做好标识并保持通畅，防止受压、反折、阻塞。一般留置尿管时间为48小时，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。如导尿管血凝块、碎石阻塞，用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。一般原则应冲入量与吸出量相等，吸出的液体弃去不用。每冲洗1次，都要更换无菌注射器。
　　2.2.3尿液观察

　　术后出现肉眼血尿为正常现象，但尿色应逐渐变浅直至血尿消失。若发现血尿较多或逐渐加重时应及时通知医生给予处理，可给予止血剂。尿量减少可能为手术刺激引起输尿管黏膜水肿，或残余结石排出;尿量增多，在排除肾衰竭后，常是输尿管梗阻已解除的表现。指导病人排尿于透明容器中，静置片刻后用过滤网过滤，以观察残余结石的排出情况。若术中所见有石街形成，可在大量饮水或补充血容量的基础上应用呋塞米、黄体酮、中药排石冲剂。
　　2.2.4留置双J管的护理与观察
　　(1)血尿。双J管上下端盘曲且随体位改变而上下活动，易引起肾盂、膀胱黏膜轻度损伤出血。术后3天血尿逐渐减轻，活动后可稍加重。若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，检查是否存在双J管滑脱、上下移动或尿液中沉淀物、黏液、血块阻塞双J管。(2)尿液反流。由于双J管存在，输尿管膀胱开口的抗反流机制消失，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，少量尿液通过双J管腔反流至肾脏;若尿液引流不畅，可致使置管一侧腰部胀痛不适，严重者会影响肾功能。本组置双J管病例均有不同程度的一过性腰部胀痛不适。因此术后要加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如预防大便干燥、指导患者站立排尿、定时排空膀胱、防止受凉，小儿要注意引导不要憋尿。对排尿后腰部胀痛不能缓解者，及时报告医生。检查是否由于双J管引流不畅所致。
　　2.2.5并发症的观察及护理
　　由于是内镜操作，有时可引起黏膜损伤甚至穿孑L，即使有穿孔存在，放置双J管可预防梗阻或穿孔的恶化，一般不需手术处理。双J管不但能起到引流、支撑的作用，小结石还可沿双J管下滑，有助于结石排出。放置双J管于输尿管中存在移位及发生输尿管反流的可能，因此要注意观察患者是否有膀胱区不适感及排尿时肾区或腰部胀痛，应警惕双J管移位下滑至膀胱。该手术为逆行操作，有造成感染的可能，另外，双J管梗阻、位置不正确及尿液引流不畅也易引发感染。因此，要注意观察患者体温变化，有无膀胱刺激征或肾盂肾炎症状，积极检查导尿管位置及有无梗阻，定时挤捏，保持尿道口清洁，给予有效抗生素控制感染。
　　3 出院健康指导

　　保持尿道口清洁，注意休息。告知病人出院后可能还会有一段时间颜色较淡的血尿或镜下血尿，属正常现象，如颜色加深及时来院检查。置双J管的病人于术后4周～6周来院拔除。平时多饮水，以增加尿量。不宜饮用生水和含钙量较高的水，而以饮用磁化水为佳，养成及时排尿和多运动的习惯。宣传饮食成分结构与结石的关系，限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，预防为主。少吃含草酸钙多的食品，如菠菜、芹菜、番茄、马铃薯、豆制品、动物内脏、咖啡、海制品等，同时告诉病人均应忌食辛辣食物，如饮酒、食葱、蒜、姜等辛辣食物，养成良好的生活习惯。
　　4 小结

　　输尿管镜下钬激光碎石术是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”。对于阻碍结石排出的炎性息肉形成及结石远端腔道狭窄，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。本组经验表明，正确的治疗配合术前充分准备，术后精心护理，细致的出院指导，有助于症状体征的改善恢复，并对促进残石尽早排出，预防结石再次形成很有帮

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