经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生2130例临床分析

　　作者：万旭辉,赖建平,文小平,李兴斌,李健,甘道举,陈善勤　 作者单位：四川省宜宾市人民医院泌尿外科 四川宜宾,64400

　　【摘要】 目的：探讨良性前列腺增生的经尿道前列腺电切术(TUR-P)的治疗方法。方法 ：分析我院1994年1月~2011年2月2130例良性前列腺增生的TURP治疗，分析其疗效以及术中术后并发症的发生率。结果 手术平均时间75分钟，出血量平均79ml;术中输血6.9%，尿道损伤0.18%，前列腺包膜穿孔2.9%，电切综合征3.3%;术后出血2.4%，膀胱穿孔0.4%，附睾炎1.5%，尿失禁0.23%，尿道狭窄2.6%，膀胱颈挛缩1.7%,深静脉血栓形成0.15%，死亡率0.28%。前列腺症状评分从术前(29.6±1.2)分降至术后3月的(5.2±1.1)分，大尿流率从术前(6.1±1.3)m/s增加至术后3月的(17.2±4.5)m /s。结论 ： TUR-P疗效显著，并发症少，是良性前列腺增生安全有效的外科手术治疗方法。
　　【关键词 】经尿道前列腺电切术;良性前列腺增生;并发症
　　Analyze 2130 cases of benign prostatic hyperplasia using transurethral resection of prostate

　　WAN Xu-hui , LAI Jian-ping ,WEN Xiao-ping ,LI Xing-bing ,LI Jian ,GAN Dao-ju ,CHEN Shan-qin

　　( Department of Urology ,the First People’s Hospital,Yinbin 644000,China)

　　【Abstract】 ob[x]jective To evaluate the transurethral resection of the prostate for the treatment Of benign prostatic hyperplasia.Methods In our hospital from January 1994 to February 2011 2130 cases of benign prostatic hyperplasia TUR-P treatment, analysis of its efficacy, and intraoperative and postoperative complication rate.Results The mean operative time was 75 minutes,and the average blood loss was 79ml.Intraoperative blood transfusion was needed in 6.9% ,urethral injury in 0.18%, capsule perforation in 2.9%, transurethral resection syndrome occurred 3.3%,postoperative bleeding in 2.4%, bladder perforation in 0.4%,epididymitis in 1.5%,urinary incontinence in 0.23%, urethral stricture in 2.6%, bladder neck contracture in 1.7%,deep vein thrombosis in 0.15%,mortality occurred 0.28%.Prostate symptom score improved from(29.6±1.2) points down to(5.2±1.1)points after 3 months, maximum urinary flow rate increased from(6.1±1.3)m/s preoperatively to(17.2±4.5)m/s after 3 months. Conclusions TUR-P efficacy was significantly less complications, is safe and effective for benign prostatic hyperplasia surgical therapy.

　　【Key words】 Transurethral resection of prostate; Benign prostatic hyperplasia; Complication

　　良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中常见的一种良性疾病，影响患者生活质量;经尿道手术是BPH的主要手术方式，包括经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺汽化切除术、经尿道前列腺钬激光切除术等，其中TURP术被认为是手术治疗良性前列腺增生的金标准。我院从1994年1 月至2011年2月，应用TURP术治疗良性前列腺增生2130例，效果满意，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 ：本组2130例，年龄47~95岁，平均65.6岁，病程0.5~15年,排尿困难1870例，夜尿次数增多1690例，尿不尽感1795例，尿频 1270例，血尿240例，尿路感染310例，肾功能不全215例，双肾轻度积水130例，膀胱结石175例;急、慢性尿潴留860例，充盈性尿失禁 105例，合并高血压780例，心律失常300例，冠心病312例，2型糖尿病110例，脑梗塞史60例，慢性支气管炎、肺气肿312例。尿培养205例有大肠杆菌等致病菌;术前经腹B超测量前列腺体积为22~125ml，平均56 ml。肾功能不全病例BUN11.2~20.5mmol/L，平均17.6 mmol/L，Cr160.5~343.7 umol/L,平均212.9 umol/L。所有病例均经B超、直肠指检或/和膀胱镜确诊;查血PSA为1.2~41.5ng/L,PSA>10ng/ ml以上时作前列腺穿刺活检，术前除外诊断前列腺癌、神经源性膀胱功能障碍、膀胱癌等。膀胱结石术中同时行碎石处理，尿路感染待感染控制后手术，慢性尿潴留致肾功能不全先行膀胱造瘘待肾功能好转后手术。前列腺增生大小按ROUS标准分为，I度增生335例，II度增生646例，III度以上增生1149 例，测定剩余尿平均为84ml,前列腺症状国际评分(IPSS)为(29.6±1.2)分，大尿流率(Qmax)为(6.1±1.3)ml/s。
　　1.2 治疗方法 ： 本组病例主要行连续硬膜外麻醉或连续硬膜外麻醉加腰麻。本组早期病例采用OLYMPUS单循环式电切镜，中期及后期病例采用Fr 24循环式OLYMPUS电切镜、Fr 25.6 CIRCON ACMI电切镜、Fr 26 Storz 电切镜;电切功率150 ~160w,电凝50~60w;术中应用5%甘露醇持续冲洗膀胱，压力40~60cmH2O,保持手术野清楚,在电切过程中保持前列腺包膜的完整性，术毕使膀胱三角区、膀胱颈和精阜在同一平面，并作排尿试验通畅。
　　手术方法一：以中叶增生为主的前列腺增生，先于5~7点位电切出一标志沟，直至显露白色环行纤维，然后顺次顺时针或逆时针电切除左侧叶、前联合和右侧叶增生的腺体组织;中叶突入膀胱，用电切环钩住组织后再行电切。
　　手术方法二：以左右侧叶增生为主的前列腺增生，可于前列腺3点和10点位分别电切出一标志沟，可见前列腺包膜，然后电切除6~10点和3~6点腺体组织，后电切除3~10点位增生的腺体组织。
　　手术方法三：对于前列腺腺体组织小于30克的前列腺增生，增生腺体电切除完毕后于膀胱颈5点和7点位用锥状电极电切开包膜，再沿前列腺中叶、侧叶间切开前列腺组织，远侧电切至精阜旁，直至可见前列腺包膜外浅黄色的脂肪组织。
　　术中监测电解质，对手术时间超过60分钟，常规应用地塞米松10mg、呋塞米20mg和5%浓氯化钠100~500ml。
　　2 结果

　　本组病例手术时间28~150分钟，平均75分钟;手术切除增生的腺体组织17~110g,平均44.7g;术中出血量平均79ml，术中输血147例，占6.9%(147/2130);尿道损伤4例，为尿道球部损伤;电切综合征3.3%(71/2130);包膜穿孔2.9%(63/2130);术后出血再手术2.4%(53/2130)，其中10例因膀胱血块填塞行电切镜下血块清除时致膀胱穿孔0.4%，其中一例术后并发肺部感染死亡。尿道狭窄2.6% (56/2130)，主要是尿道外口狭窄;膀胱颈狭窄1.7%(37//2130);术后暂时性尿失禁5例，无性尿失禁病例;术后肺部感染死亡2例、心脏猝死4例，死亡率0.28%。术后切除组织作病理检查诊断为前列腺增生2123例，前列腺偶发癌7例，予另行治疗。术后附睾炎1.5%，深静脉血栓形成0.15%,作相应治疗后好转。术后无尿潴留病例。本组病例获随访3月以上，前列腺症状评分IPSS术后3月为(5.2±1.1)分，大尿流率 Qmax术后3月为(17.2±4.5)m/s，与术前指标比较P值均<0.05。
　　3讨论

　　虽然手术治疗BPH的方法众多，但TURP仍然是治疗BPH的金标准[1]。TURP术治疗BPH切除、术后恢复快、疗效持久，术中止血、防TUR综合征的发生、避免损伤尿道外括约肌等是手术成功的关键。
　　前列腺增生电切前，应仔细观察精阜位置、形态和前列腺尖部组织是否超过精阜平面;对超过精阜的腺体组织，应采用薄切法电切，术中镜鞘固定于精阜平面，避免拖刀电切，且精阜周围不过多电凝或仅用低电流电凝，避免在精阜周围反复电凝，以免损伤尿道外括约肌，造成术后尿失禁。术中亦可采用逆行切除，即由远端向近端推动电切环切除尖部的腺体组织，以减少尿道外括约肌损伤机会。尿道外括约肌损伤易发生在精阜两侧，前列腺尖部组织好后切除，切除时要求视野清楚，时时确认精阜和外括约肌的位置。本组病例对超精阜平面的增生腺体组织处理得当，术后尿流率改善显著，无性尿失禁发生，暂时性尿失禁发生率为 0.23%，显著低于文献报道的1%~2.2%[2]。
　　TUR术中应止血，安宇[3]等认为术者熟练的操作是减少术中出血的关键。对较大动脉止血，可先电凝血管面，然后电凝血管的一侧，再电凝血管的另一侧;术中可一边电切，一边电凝止血，但较耗费时间，对较大的前列腺增生不适合，对操作熟练术者可电切至前列腺包膜后再电凝止血;术中应保持视野清楚，利于及时发现出血点并电凝止血。电切完毕后，应冲尽膀胱内血块和组织块，在膀胱空虚状态下检查前列腺窝及膀胱颈有无出血，必要时行膀胱颈一圈电凝止血。若术中止血不，或组织切除过深，或切除面不平，出血点被组织覆盖，都可能造成术后出血[4]。对静脉窦损伤性出血，电凝止血常难以成功，应尽快结束手术;静脉窦出血表现为间断放液终末涌出暗红色血液，可安置三腔导尿管牵拉压迫5~10分钟能止血[5]。
　　TURP术中易出现TUR综合征，文献报告其发生率为2 %[6]。TUR综合征主要是因冲洗液迅速大量进入血循环，导致血容量剧增，血钠下降，从而引起肺水肿、脑水肿、心功能衰竭和意识障碍等一系列病理改变，临床表现危重。术中减少冲洗液的过量吸收是预防TUR综合征的关键。Hubert J等[7]认为冲洗液的吸收与膀胱压力有关，而与电切时间的长短及切除组织量的多少无关;故术中应低压冲洗，经常排空膀胱，必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘术。术中早期应尽量防止前列腺包膜穿孔，避免手术被动。术前估计增生重量超过60克的重度前列腺增生时，因手术时间长、出血多，增加手术危险性及病死率，如电切技术尚不十分熟练，仍以作开放手术为宜。本组TUR综合征多发生在我科初学者。为防止术中及术后TUR综合征发生，术中应监测电解质。血清钠较术前降低14~20mmol/L时，即提示有大量液体吸收，必须引起警惕。当手术时间超过60分钟后，可考虑给予地塞米松10mg 、呋塞米20mg和预防性补充高渗盐水，可防止TUR综合征发生。本组病例TUR综合征发生率低为3.3%。，略高于文献报告TUR发生率。
　　TURP术后膀胱颈狭窄发生率较高，估计与前列腺腺体体积小有关，发生的可能机制是内括约肌环状纤维组织切除过多，术后膀胱颈易出现瘢痕性狭窄。本组对增生的腺体组织小于30克的前列腺增生，于膀胱颈5点、7点位电切开膀胱颈部环状纤维，直至可见脂肪组织;TUR-P加膀胱颈内切开治疗小体积前列腺增生，疗效确切[8]，可减少膀胱颈狭窄发生率。术后膀胱颈狭窄发生后，可再经尿道内电切开或尿道内冷刀切开，以解除膀胱颈狭窄，缓解排尿困难。
　　本组死亡率为0.28%，与文献报道的TURP手术死亡率0.1~0.3%[9]相近。虽死亡率极低，但应尽量避免。TURP术后必须高度重视少见并发症的发生，如深静脉血栓形成、膀胱穿孔、猝死等。术后常见猝死原因为心肌梗塞、肺栓塞等，一旦发生常难以抢救成功。术前应加强高危病人的内科治疗，术中缩短手术时间，术后加强肺部和下肢护理，减少术中和术后并发症发生率，减少止血药物的应用等措施常可有效减少少见并发症的发生。总之，术前明确手术指征、术中止血、防TUR综合征的发生、避免损伤尿道外括约肌、术后加强围手术期治疗等是手术成功的关键。本组资料显示TURP疗效显著，并发症少，是良性前列腺增生安全有效的微创外科手术方法。
　　【参考文献】
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