内镜下治疗胃间质瘤的临床疗效观察

       胃间质瘤是消化道间质瘤中常见的间叶组织源性肿瘤，发生几率高(占消化道间质瘤的50%～60%)，好发部位依次为胃底、胃体、胃窦。其恶变率为2.1%[1]。该病早期无特异临床症状，主要临床症状常表现为上腹部隐痛不适、纳差、胃肠道出血等。术前诊断困难主要通过胃镜，超声内镜检查。GST对传统放疗及化疗近乎完全耐受，手术是有效的治疗方法，但开腹手术创伤大、术后并发症多。
       而近年来新兴的内镜下微创治疗，因其创伤小、安全、且并发症发生率低，被越来越多的GST患者所接受。我科于2009年1月～2012年9月共实施内镜下GST切除术36例，取得满意疗效。现报告如下。 
       1资料与方法 
       1.1一般资料：收集2009年1月～2012年9月我科行内镜下GST切除术患者36例。其中男14例，女22例。年龄35～72岁，平均57岁。病程6～20个月，平均11个月。主要临床表现为上消化道出血1例，上腹部疼痛13例，上腹部不适、纳差22例。其中肿瘤位于胃体16例，胃底18例，胃窦2例。所有病例均为单发，病灶直径均在3 cm以内，小0.4 cm，大2.8 cm，平均1.3 cm。分别于术后3、6个月复查胃镜、超声内镜检查，通过观察术后治愈率和复发率两个指标来判断临床疗效。术前每个患者都要进行超声胃镜检查并测量病灶的大小及深度，术前三大常规，心电图，胸片及出凝血时间检查均在正常范围之内。 
       1.2材料与试剂：10%甲醛液。 
       1.3手术器械：Olympus GIT-H260胃镜、GIT-2-T260双钳道胃镜、Olympus GF-UM2000超声内镜、MAJ-935超声探头驱动器、Olympus UM-DP20-25R超声小探头、探头频率为20MHZ、探头外径2.5 mm、扫描方式为同步双切面扫描(DPR)、爱尔博200D高频电凝电切装置、IT刀、Hook刀、SD-5U-1圈套器、异物钳、FD-410LR热活检钳、HX-21L-1套扎器、钛夹、透明帽等。 
       1.4手术方法：患者手术前先进行超声内镜检查，明确病变起源于胃黏膜肌层或者固有肌层，超声内镜测得病灶长轴为瘤体长径，手术前胃镜头端放置透明帽。根据GST位于胃壁的不同层次分别通过两种手术方式切除即ESD及EFTR。
       两种手术方式均在气管插管，全身麻醉下进行。首先应用针形切开刀或氩气刀于病灶0.5 cm处进行电凝标记[2];其次将2～3 ml靛胭脂，1 ml肾上腺素及100 ml生理盐水混合后于标记处进行多点黏膜下注射;然后用针形刀或Hook刀沿标记处切开瘤体周围黏膜和黏膜下层暴露瘤体，应用IT刀或Hook刀沿瘤体包膜外将瘤体自固有肌层剥离，与浆膜层紧密粘连的瘤体。应用IT刀或Hook刀沿瘤体周围直接切开浆膜，穿孔后吸净胃内液体，完整切除病灶，当瘤体突向胃腔外时，可换用双钳道胃镜，异物钳拉住瘤体应用圈套器圈套电切瘤体，以防瘤体掉进腹腔。创面热活检钳，或氩离子凝固止血;后应用钛夹自切口两侧向中央闭合切口，对于缺埙较大不能对缝的切口，负压吸引大网膜进入胃腔，自切口边缘将大网膜和黏膜共同夹闭，缝合切口。 
       1.5术后处理与观察：切除标本中性甲醛固定，送病检及免疫组化染色。术后每一个患者均给予禁食，抑酸，止血等对症支持治疗。EFTR组患者均采用半卧位，置入胃管[3]，应用抗生素预防感染。观察ESD、EFTR两组手术后患者有无术后出血、腹膜炎等并发症;观察术后是否完整切除瘤体。 
       1.6术后随访：两组患者分别在术后3个月、6个月后进行胃镜、超声内镜检查，观察胃黏膜的愈合情况及病灶是否有残留及复发。 
       2结果

       16例接受EFTR治疗胃间质瘤患者病灶均完整切除，术中1例出现明显气腹症，经腹腔穿刺排气后恢复正常。经内科保守治疗后;20例ESD治疗的胃间质瘤患者病灶均完整切除，1例患者术中穿孔，术后钛夹闭合，经内科保守治疗后。两组患者分别于3个月、6个月后复查胃镜，超声内镜检查，发现患者胃黏膜愈合良好均未发现残留及复发，两组治愈率和复发率的情况及两组瘤体切除率，并发症的发生率情况分别见表1、2。 
       3讨论

       胃肠道间质瘤是近些年来随着免疫组织学及电镜技术的发展而提出的新的病理学概念，各脏器均可发生，是c-Kit阳性的间叶性(间质性或结缔组织)肿瘤。细胞形态表现为梭形或(和)上皮样，其特征是瘤细胞成团或成巢排列，是一种具有潜在恶性的肿瘤[4]。本病多见于40岁以上的患者，男性多于女性，其常见症状是上腹部隐痛不适、纳差、胃肠道出血等。胃镜检查可见胃腔的癃起病灶和溃疡，病变的终确诊要靠术后病理组织学检查和有特征的免疫组织化学标志物CDI17和CD34检查，其中CDI17检查已被认为是诊断的金标准[5]。胃间质瘤是可以发生于胃肠道内外的组织器官，是一种常见的消化道固有肌层肿瘤，因其具有潜在恶变的可能性。
       以前GST主要通过外科手术切除及腹腔镜下摘除，但是，传统外科手术和腹腔镜下摘除因其创伤大，并发症较多，对患者的机体造成较多损伤。近年来随着内镜技术快速发展，内镜下切除胃间质瘤以其微创，安全，高效且术后恢复快等优势逐渐代替了传统的外科治疗和腹腔镜治疗。
       根据GST位于胃壁的不同层次可通过两种手术方式即：ESD和EFTR。位于黏膜肌层和固有肌层者采用ESD;位于固有肌深层并与浆膜层紧密粘连者采用EFTR[6]。ESD是近年来消化道肿瘤的一种新的微创治疗方式，其大的特点是可以一次性整块切除大面积病灶并且大限度的保留胃黏膜。常见的并发症是出血、穿孔。 
       EFTR是在ESD的基础上演变而来的一种新的微创治疗方式，该方式可依次全层切开胃壁，适用于那些源于固有肌深层并与浆膜层紧密粘连的肿瘤。实施EFTR的患者发生气腹的现象是不可避免的，但是这种并发症对机体造成的影响不大，处理及时很快就能得到缓解。由于现在手术过程中注入的是二氧化碳，当患者腹腔内有少量的气体时无需处理，很快能被机体吸收;当患者腹腔内有大量气体时可通过腹腔穿刺排气很快恢复正常。

       另外，为了预防实施EFTR的术后患者发生腹膜炎，在手术过程中尽可能吸净胃内液体，术后常规应用抗生素，通过这些措施腹膜炎发生的几率也是很低的。两种手术方式术后均通过钛夹闭合手术切口，起到与外科手术线样缝合同样的效果。

       本研究发现：ESD和EFTR均有很高的手术成功率并且两组患者并发症的发生率无明显的差别。本研究并发症低，成功率高可能与病例少、病例选择严格遵循适应症有关。术后分别于3、6个月后复查胃镜、超声内镜显示胃黏膜愈合良好，无一例复发，36例均，治愈率达，复发率为零(详见表1、2)。因此，本研究认为内镜下治疗胃间质瘤是安全、有效的。
       内镜下手术与传统开腹手术相比，具有切口小、出血少、痛苦小、等特点并且能够达到与传统外科手术同样的效果。但是内镜下切除胃间质瘤已有一定的局限性：(1)受病变大小的影响，据国内外文献报道，内镜下切除胃间质瘤的直径不超过3 cm[7]，对于大于3 cm的GST建议外科手术切除、腹腔镜治疗及内镜，腹腔镜联合治疗[8]。(2)它受内镜角度、病变部位的影响、部位位于胃底后壁、靠近食管贲门连接处时，既困难又费时，稍有不慎易造成脾脏损伤，况且胃底贲门区域血管丰富手术过程中容易导致血管破裂从而造成大出血，这就需要我们在以后的临床实践中改进手术方法和器械。(3)ESD和EFTR两种手术方式都是无法进行淋巴结清除的手术方法，故尽可能手术前应用超声胃镜确定病变周围组织有无淋巴结肿大，从而避免不全切除造成腹膜及腹腔脏器的转移。 
       不过，GST大多为单发，瘤体界限清，呈非浸润生长表现，极少出现淋巴结转移，淋巴结清扫是不必要的，这些特性均为内镜下切除提供了广阔的空间。

       综上所述，内镜下切除术是一种安全、高效、创伤小的治疗方式，避免了传统手术创伤大、经济代价高及并发症多的缺点，值得临床推广。但它也存在一定的风险，因此应严格遵循适应证、选择合适的患者，同时恰当的内镜操作技术是十分必要的[9]。本研究认为，随着内镜技术的不断完善和发展，内镜下将能完成更多手术，从而给更多患者带来益处———微创、经济等。 
       4参考文献 
       [1]姚礼庆，钟芸诗，时强，早期胃癌内镜黏膜下剥离术指征及评价[J].中国使用外科杂志，2011，31(8)：656.
       [2]Fritscher-Raveos A，Cuming T，Jacobsen B，etal.Feasibility and safety of endoscopic full-thickness esophagealwall resection and defect closure：a prospective long-term survival animal study[J].Gastrointest Endosc，2009，69(7)：1314.

       [3]欧梅芳，杨丽，蒲桂玉，等.腹腔镜下胃间质瘤切除术围手术期护理[J].吉林医学，2011，32(16)：3332.

       [4]李克华，董洪民.恶心胃间质瘤的临床特征及治疗进展[J].吉林医学，2013，34(4)：717.

 

[5]Fritscher-Raveos A，Cuming T，Jacobsen B，etal.Feasibility and safety of endoscopic full-thickness esophagealwall resection and defect closure：a prospective long-term survival animal study[J].Gastrointest Endosc，2009，69(7)：1314.

[6]于福兵，何夕昆，郝玲，等.内镜黏膜下剥离切除胃间质瘤的治疗价值探讨[J].中国内镜杂志，2011，17(5)：449.

 

[7]Dray X，Giday SA，Buscaglia JM，et al.Omentoplasty forgas-trotomy closure after natural orifice transluminal endoscopicsugery procedures(with video)[J].Gastrointest Endosc，2009，70(1)131.

 

[8]谢德芬，徐永春，田茂蓉.内镜黏膜下剥离术(ESD)的治疗与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32(6)：1017.
[9]Yon Renteln D，Rieckcn B，Walz B，et al.Endoscopic GISTresction using Flush Knife ESD and subsequent perforation closureby means of endoscopic full-thickness suturing[J].Endoscopy，2008，40(Suppl 2)：E224.