脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理

【关键词】  患者

　　脑卒中后遗症严重影响患者的生活质量，早期进行康复治疗和护理对提高疗效，减少后遗症，改善患者生活质量有重要意义。吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，多由球麻痹和假性球麻痹引起，表现为两侧面-咽-吞-嘴嚼肌瘫痪。轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者因摄食一吞咽障碍，可导致窒息而危及生命，因此，对吞咽困难的患者须制定一个吞咽康复计划，来降低误吸的危险因素，维持患者营养和促进患者早日康复。我院神经内科2004年1月-2006年12月对收治的20例脑卒中吞咽障碍患者进行康复护理，现报告如下。

　　1临床资料

　　20例患者均符合1995年全国脑血管会议诊断标准［1］，并经CT检查证实为急性脑梗死与脑出血，筛选昏迷及语言理解障碍者，按入院顺序随机分为两组，早期康复护理治疗组(简称康复组)10例，男7例，女3例，年龄48～88岁，平均58岁；神经科常规护理治疗组(简称对照组)10例，男6例，女4例，年龄50～89岁，平均60岁。两组吞咽障碍评估分级，康复组：重度3例，中度5例，轻度2例；对照组：重度3例，中度6例，轻度1例。两组病例的性别、年龄、伴发病积分及既往史积分、吞咽障碍程度差异无统计学意义(P＞005)，具有可比性。

　　2方法

　　21康复护理训练方法康复组患者入院2～6d内，根据病情进行基础训练和摄食训练。

　　211基础训练对吞咽障碍的各个部位进行训练可明显增加协调功能，训练时，先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔黏膜及舌。(1)屏气-发音运动：患者坐在椅上，手支撑椅面做推压运动和屏气，然后，突然松手，声门大开、呼气发声；(2)舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩；(3)颊肌、喉部内收运动：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，让其做吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次，每次反复做5次；(4)吞咽动作：对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，每日3次。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射［2］，促进吞咽力度。进行基础训练有效后，方可进行摄食训练；(5)咳嗽训练：努力咳嗽，建立排除气管异物的防御反射。

　　212摄食训练首先注意选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的—口量，进食前后须认真清洁口腔。(1)体位选择：患者躯干30～60°(可逐渐到90°)仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，护士站于患侧；(2)食物选择：选择容易在口腔内移动，密度均匀又不易出现误咽的食物，如胶冻样食物。我们先采用了果冻进行进食训练，然后用香蕉，后过度到糊状食物；(3)摄食入量：即适于吞咽的每次摄食入量，先以3～4mL开始，然后酌情增加至l汤匙大小为宜。每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮一口量的水且不可用吸管，以防液体误入气管，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。

　　213摄食-吞咽障碍的综合训练吞咽障碍的患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的进食功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。另外患者情绪常不稳定，烦躁、易怒、不易合作，要向患者尽可能讲清病情、治疗过程和转归，积极疏导，尽可能地争取患者的配合。治疗时间：按照才藤氏提出的吞咽障碍7级评价法，确定患者的吞咽障碍程度，才藤氏吞咽障碍3级以下，以基础训练为主；3级以上，以摄食训练为主。每天在早、中、晚时根据上述训练内容对患者进行针对性的治疗，每次治疗时间20～30min，并把治疗方法和注意事项告之并教会家属，嘱家属协助治疗。康复组患者吞咽训练观察时间为3周。对照组采取常规护理冶疗，重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食，并静脉输液治疗。

　　22评价方法患者吞咽障碍评价方法采用1999年才藤氏吞咽障碍7级评价法［3］和藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准［4］(表1)。

　　表1藤岛—郎吞咽障碍疗效评价标准（略）

　　23统计学方法两组数据计量资料均以±s，表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。

　　3结果

　　表2藤岛一郎吞咽障碍疗效评价结果（略）

　　表3才藤氏吞咽障碍分级疗效评价结果（略）

　　经上述治疗，按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准和才藤氏吞咽障碍分级法，康复护理组治疗后评分较治疗前明显改善，与对照组比较差异有统计学意义，P＜001。

　　4讨论

　　吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，轻者影响患者营养摄入和发音，使其产生悲观心理，致使生活质量下降；重则造成患者严重营养不良，导致吸入性肺炎甚至窒息死亡。住院脑卒中慢性期的患者约有6％～34％存在吞咽功能障碍，其中30％能进行训练，但训练有效者只占2／3。本组10例患者经过训练后均有效，肯定了早期进行康复饮食训练的效果，因此只要符合吞咽功能训练标准，越早进行效果越明显。目前吞咽障碍的评价方法很多，但未统一。本研究采用才藤氏提出的吞咽障碍7级评价法和藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准，两种评价标准分级明确，方法简单易行，便于临床应用。本文结果表明藤岛一郎吞咽障碍疗效评价法对评价治疗效果较好，与临床患者因果关系密切，而才藤氏吞咽障碍分级法便于考查动态变化。脑卒中患者由于不可逆转的中枢运动神经损伤及病灶，以及水肿所致的某些运动神经元的不完全损伤，其功能不可能只依靠单纯的药物治疗，在积极创造损伤神经修复或代偿的条件下可以使遭到破坏的运动反射在良好的条件刺激下重新建立起来，早期进行康复训练能够达到功能区的转移或重组，从而恢复受损功能。

【参考文献】
  　　［1］王新德各类脑血管疾病的诊断要点［J］.中华神经精神科杂志，1988，21(1)：60

　　［2］大西幸子，孙启良脑卒中中层得摄食吞咽障碍的评价与训练［J］.中国康复医学杂志，1997，12(3)：124

　　［3］藤岛一郎假性球麻痹に；对する咽下障碍リハヒリラーショア［J］.神经内科，199747(1)：32-39

　　［4］汪洁神经源性吞咽功能障碍的评价［J］.中国康复学杂志，1996，11(11)：38-41

作者：丁惠香，朱续元，俞梅芳

作者单位：宁夏石嘴山市人民医院神经内科，石嘴山753200