窦性心律震荡及心率减速力与心脏猝死预警

       利用动态心电图的多项指标对心梗后发生恶性心律失常致心源性猝死的危险预测，目前有相关指标已得到认可，应用较多的是心律震荡，心律震荡(HRT) 反映了自主神经在早搏后反射性快速调节及窦房结的双向变时功能。HRT的定义早由Schmidt等在1999年提出[1]，并作为心血管疾病如不稳定性心绞痛、心力衰竭、高血压甚至糖尿病，慢性阻塞性肺病及脑卒中等疾病的预测，现作为一项重要检测指标应用于临床，而心率减速力(Decelerationcapacityofrate，DC)检测技术是德国慕尼黑心脏中心GeorgSchmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术并有一定进展。恶性室性心律失常是发生心脏性猝死的主要原因。因此，对心脏性猝死进行预测，并给予预防干预也就成为心律失常学关注的热点，但目前许多预测因子，因其检测及应用有创性及临床应用价值等而不被人们所接受。到目前为止，有效的无创心电检测方法之一就是动态心电图，而动态心电图的多项检测指标中近年来对心肌梗死后心源性猝死(SCD) 危险的预测指标有室性早搏发生频率、非持续性室速、QT间期、QT离散度、信号叠加平均心电图、T波交替、心率变异性、心律震荡、心率减速力等，特别是心律震荡对心梗后患者发生心律失常事件和猝死的预测作用，其次有反映心血管功能的指标(左室射血分数) 等预测指标。笔者对心肌梗死后SCD的危险性预测，心律震荡和心率减速力预测指标的定义、相关机制、研究现状及应用问题等进行综述。 
       1　HRT的定义及机制窦性心律震荡是动态心电图近年来发展快、引人注目的进展之一，并已通过相关试验证实及其临床应用价值，为室性早搏后窦性心率先加速，后发生减速，这种典型的双相涨落式的变化称为心律震荡，可反映自主神经功能变化和窦房结的双向变时功能变化。HRT见于正常人及心脏性猝死的低危患者。窦性心律时检测的心律震荡是具有临床意义的[2]。HRT的产生机制目前认为其主要机制为室性早搏的直接作用、压力机制和自主神经紧张性变化[3]。 
       2　HRT的检测方法及指标窦性心律震荡可利用动态心电图进行定量计算，现阶段常用的指标包括震荡初始(TO)、震荡斜率(TS) 和动态心律震荡(TD) 三个。理论上每个符合条件的室性早搏能够计算出一个TO和TS，所以多个室性早搏就可计算出多个TO和TS[4]。近来新的研究提出了几个心律震荡的新参数[5]，包括：1震荡斜率起始时间(TT)、震荡跳跃(TJ)、震荡频率下降(TFD)、震荡斜率的相关系数(CCTS) 及动态心律震荡(TD)，到目前为止，上述几个新指标目前仍在进行临床观察与研究中，其临床意义、价值及多个心律震荡的参数相结合提高预测价值需要进床实践加以确定。 
       3　HRT的研究现状 
       3.1　除了室早后的变化，也有窦房结对房早作出的反应：为与室早后HRT进行鉴别和区分，用TOA、TSA表示房早后HRT。与室早后TO通常情况下的阴性相比，TOA一般情况下显示阳性，且有明显变小的趋势。房早后心律震荡的发生机制截至目前仍未完全明了。有文献报道，TOA与心率变异性相关指标没有相关性，与TS呈弱相关关系，结果表明，房早后RR间期的调节一方面会受到自主神经的影响，同时另一方面也会受到其他因素如窦性节律重整的影响，但是TOA与房早的配对间期没有相关性，提示窦房结节律重整并不一定是导致一过性TOA改变的主要因素。考虑有可能的发生机制在于，潜伏期和时程均短的迷走神经效应与电生理节律重整现象两者都会使房早后RR间期产生不同程度的变化。对起搏和动态心电图研究发现同一个体TSA与TSV之间存在明显的相关关系，TSA与联律间期之间呈逆相关关系;TSA也具有多方面的预测作用[5]。 
       3.2　HRT的临床应用价值：对于窦性心律震荡在目前已应用于临床对相关疾病进行危险预测，尤其对于急性心肌梗死的患者，因心梗后发生猝死率较高，能较好地通过无创心电指标进行预测是心电进展之一，检测出猝死高危患者后给予干预降低患者猝死率，现将其应用于临床的价值列举以下几个方面。 
       3.2.1　对急性心肌梗死危险分层及猝死风险的预测及评估：多数相关研究选择符合入选标准的急性心肌梗死患者和健康对照[6]，收集入选者的24h动态心电图，计算窦性心律震荡的TO、TS指标。结果窦性心律震荡的指标在AMI证实患者及再发患者中都存在减弱现象，它们可以作为评价心肌梗死患者自主神经功能状态、再发心脏事件的预警指标。对于发生心肌梗死的患者心脏心肌细胞坏死至心肌细胞电活动紊乱易出现各种心律失常，同时发生猝死的几率较高，据相关报道心肌梗死后1年内发生猝死率较大，因此，HRT可作为急性心肌梗死后患者猝死危险程度和预后评估的一项有效检测指标，利用24h动态心电图对急性心肌梗死后患者进行TO和TS值的测量是非常有必要的，检测出猝死高危患者给予预防干预。 
       3.2.2　对冠状动脉介入治疗和搭桥术的评价：有学者对经皮冠脉介入术治疗的急性心梗患者进行研究，结果表明，成功再灌注后2h，TO值、TS值均有显著改善，且冠脉介入后血流改善的程度会随着窦性心律震荡的改善而有相应的变化，且缺血再灌注后心肌细胞及自主神经功能伴有大幅度恢复[7]。对164例冠脉搭桥的患者术后2～7d进行动态心电图的记录和分析，结果表明TS异常是冠脉搭桥术后患者死亡的独立预警因素，而TO值预测价值不大。       3.2.3　评价原发性高血压、糖尿病患者自主神经功能：心脏的自主神经功能受损可以造成HRT的降低、消失，患者 ·2424· 吉林医学2014年4月第35卷第11期的心脏性猝死几率将会明显升高，严重影响患者的生命。王俐玫等研究发现高血压患者存在自主神经失调和HRT减弱现象，并可将其作为判断预后的参考指标[8]。也研究提示，糖尿病患者中HRT异常者较HRT正常者死亡率明显增高，无论是否患有糖尿病，HRT都是强大的多变量危险预测因子，它能分辨出患者的自主神经系统的受损状态。国内外多项研究均显示HRT可作为2型糖尿病临床判断预后的重要心电指标，目前已应用于临床。 
       3.2.4　对儿童病毒性心肌炎(VMC) 的研究：有相关研究表明，儿童病毒性心肌炎患者心肌受损后室早后HRT现象减弱，HRT也能成为评价VMC患者自主神经功能状态，对其进行危险预测的新指标。与其他无创因子相比，HRT的预测精度均较好[9]。除上述几点临床应用价值，此外还应用在不稳定心绞痛的危险分层、扩张型心肌病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺病、慢性充血性心力衰竭、脑卒中等方面的研究，有相关研究表明，并取得一定进展。 
       4　HRT的影响因素及应用的局限性窦性心律震荡作为一个新的检测技术正被人们慢慢认识并接受，与心率变异性(Heartratevariability，HRV) 比较，是一个敏感性的、可用来评价心脏自主神经功能、对猝死预测的新指标。但心律震荡并不是在所有患者中都能检测到，且会有假阳性与假阴性的结果。此外诸如年龄、性别、基础心率、室早联律间期、室早数目等一系列因素均会对心律震荡检测结果产生程度不同的影响，为克服局限性，需要通过更多临床研究。 
       5　心率减速力(decelerationcapacityofrate，DC)

       5.1　心率减速力检测方法：心率减速力是迷走神经功能正常或异常的定量指标。测定心率减速力时，要对Holter记录的心率减速周期进行系列的数学处理，先对不同的心率段有序排列，并计算相应各心动周期平均值，再在此基础上计算出Dc值。Dc值标准：①低危值(>45ms)：此时Dc值代表患者迷走神经的心率减速力强;②中危值(26 ～45ms);③高危值(<26ms)：此时Dc值代表患者迷走神经张力对心率的负性频率作用降低，对心脏的保护作用明显减弱，患者非常危险，正处于猝死高危状态。 
       5.2　应用Dc值进行猝死预测：较低的心率减速力测定值是心肌梗死患者猝死的预测指标，而这种预测能力优于左室射血分数、心率变异性等指标。目前，国内已有Holter技术的研发厂家将心率减速力的检测功能编入Hoher的常规检查项目。结合同类及非同类指标对心肌梗死后猝死的预测其价值将会有更多提高，临床应用价值也将有提高。 
       5.3　心率减速力的研究现状：2012年，GeorgSchmidt在心率减速力测定的基础上，又推出“连续心率减速力” (DRs)的测定[10]，这种无创心电检测技术也一样可用于心肌梗死后猝死高危患者的预测中。连续心率减速力是指Holter记录中连续出现心动周期(RR间期) 逐跳延长的现象，心率减速力是迷走神经对窦性心律在短时间内负性频率的调节结果，两者分别反映了心率减速的不同方面，可相互补充。正常人和低危者中DC值高，而有猝死危险的心肌梗死者DC值低。因而通过DC检测可尽早发现高危的急性心肌梗死患者[11]，研究表明对预防SCD的发生有重要的临床意义。 
       6　讨论

       HRT、HRV是分析自主神经对血压与心率的间接调节作用，DC检测技术是一种检测自主神经张力的新技术，这3种方法均为检测自主神经功能的无创技术。AMI患者的DC、HRT、HRV各指标即相互独立又密切相关，均能反映自主神经功能，但又有区别。Schmidt等的临床研究表明DC和HRT检测与LVEF检测技术联合应用时[12]，可提高心梗患者猝死预测的敏感性[13-15]。同时多指标联合进行预测提高其预测价值也是必要的。 
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[收稿日期：2013-12-09　编校：徐强]