早期修复固定预防关节部烧伤畸形500例临床分析

        深度烧伤的疤痕挛缩是烧伤创面愈合后病人畸形的主要原因，尤其是关节部位的深度烧伤，如何预防或减轻关节部深度烧伤疤痕挛缩畸形所致的功能障碍，把功能障碍降低到小程度，是烧伤治疗中早期就应该重视的关键问题。长期以来，我们坚持凡是关节部烧伤在早期切痂植皮或其他整复手术的同时，采用石膏或夹板进行抗收缩性固定，并制定固定与锻炼等治疗方案，取得良好的效果。　　

        1 资料与方法　　

        1.1 一般资料 本组500例，920个关节，男380例，621个关节;女120例，299个关节。年龄4～62岁，平均42岁。火焰烧伤327例，开水烫伤98例。电烧伤57例，化学烧伤18例，烧伤面积20%～85%，平均54%，所有病例关节部均为深2～3度烧伤，均采用早期切(削)痂植皮术。切痂时间为伤后3～12d，平均6d，切痂后大张中厚自体皮移植280例，邮票自体皮移植220例。创伤后愈合时间12～16d。　　

        1.2 固定时间 所有病例在切痂植皮后立即在外敷料上用石膏或夹板固定其关节适当位置。创面完全愈合之前需24h持续固定，待创面全部愈合后除功能锻炼时去除固定物，其它静息时均要进行固定。强化固定与锻炼必须持续4～6个月。　　

        1.3 固定方法 一般情况下膝、肘、髋关节固定在伸直位;肩关节用弹性绷带作“8”字型包扎，并用飞机型夹板固定;踝关节固定于90度;腕关节固定于功能位;掌指关节30度屈曲，指间关节于功能位，拇指尽可能外展，各指尽量分开。更为重要的是固定时要视烧伤部位的不同而酌情掌握其固定方法，以疤痕收缩的方向进行对抗性固定为原则。　　

        1.4 功能锻炼 
        创伤愈合后即可进行肌力锻炼，方法是随固定物进行固定肢体的抬举活动，有困难者可辅以被动抬举，同时进行局部肌肉按摩。时间持续30d左右，肌力训练后即开始进行关节活动度锻炼，方法是：去除固定物，作关节伸屈活动，并逐步增强力度为原则，此时固定仅夜间或其他静息时。　　

        2 结果　　

        本组500例，均是烧伤后6个月随诊，以及后期来院门诊的病人中收集的资料，其中持续固定并坚持功能锻炼6～8个月者452例，早期固定出院后未能坚持固定与锻炼者48例，452例中无关节畸形的421例(93.2%);轻度关节畸形的26例(5.8%);中度关节畸形的21例(4.6%);无1例重度关节畸形。在48例中无关节畸形的20例(41.7%);轻度关节畸形10例(20.8%)，中度关节畸形的8例(16.7%)，重度关节畸形的10例(20.8%)。　　

        3 讨论　　

        3.1 关于早期创面的处理 关节部位深度烧伤导致畸形的主要原因是：①早期切痂后移植自(异)体皮术后感染，或皮片成活率较差，皮间肉芽组织形成经反复局部处理后自行愈合。②大面积深度烧伤后自体皮源少，待自行溶痂后行肉芽创面植皮，其结果愈合后疤痕严重，畸形发生率高。③移植自体皮片间隙过大，创面愈合时间长。当然，深度烧伤后创面修复的过程即是疤痕形成的过程，因为在创面愈合前就开始有胶原的形成和挛缩的发生，直到疤痕完全成熟[1]。因此，在烧伤治疗中若能认识到预防疤痕增生挛缩畸形的重要性和可能性，那么在烧伤早期就应积极采取治疗措施，尽早消灭关节部深度烧伤。二十年来，我们对关节部深度烧伤均采用早期切除焦痂，尽可能用整张自体皮覆盖，放弃了“自然脱痂”的传统治疗方法，即使是大面积烧伤的病人也优先处理关节部位。 
        3.2 关于早期固定与功能锻炼 Larson[2]认为关节部深度烧伤，在早期修复的同时可以用夹板或牵引来预防疤痕挛缩，持续固定与功能锻炼后，疤痕逐渐柔软变薄，排列很乱的胶原纤维，两周后与长轴呈平行状态。作者认为，烧伤早期，在积极消灭创面的同时，用石膏或夹板进行抗收缩性固定，目的在于对抗胶原纤维的弹力收缩性。由此得出，关节部深度烧伤早期修复并进行抗收缩性固定可以预防或将畸形的程度减小到低，但必须强调坚持固定与锻炼6个月以上效果更好。　　

        4 参考文献　　

        [1] 方之扬,吴中立,高学书,等.烧伤理论与实践[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1989:591. 　　

        [2] Larson D L,etc:Development and coyrectoin of burn scar contractwre[M].Rrseareh in Burns,1970:403-509.