食管穿孔的临床分型与外科治疗

        食管穿孔是严重威胁患者生命而临床上又较难处置的一种胸部创伤，近年来食管穿孔的发病率有增加的趋势食管位于后纵隔，食管创伤较为隐匿，加之缺乏敏感的诊断工具，因而食管穿孔的旱期诊断困难食管穿孔的死亡率很高，其预后与穿孔部位、感染扩展的范围和治疗措施是否及时得当有密切关系，因而目前尚缺乏统一的治疗策略〕，二我科近年来处理了较多的食管穿孔患者，诊疗效果满意。现报告如下
 

        1临床资料
 

        1.1一般资料 本组共54例，其中男31例，女 23例;年龄17一79岁[(51.5士15.7) 岁〕。发病至手术时间1一168 h，平均 (55. 1士40.0)h。致伤原因:异物性穿孔26例，自发性损伤12例外伤性损伤 10例，医源性损伤6例。损伤部位:颈段食管穿孔12例，胸段食管穿孔41例，腹段食管穿孔1例。患者均有食管穿孔部位的疼痛，如胸痛和颈部疼痛，人院时存在脓毒血症33例 
        1.2临床分型 临床分型因素包括食管穿孔的部位、穿孔造成的脓肿广泛程度、食管穿孔的大小和穿孔周围组织糜烂水肿的程度，其中脓肿的广泛程度术前主要依据食管碘水造影片造影剂外漏的范围和 CT片提示的脓肿范围判断，穿孔的大小和周围组织水肿程度需要依据术中情况判断依据上述因素将食管穿孔分成三种类型:I型:颈段食管穿孔，脓肿通常局限于颈部和上纵隔;且型:局限型胸段

        食管穿孔，发生在胸段食管，造影剂外漏范围小或无外漏，同时CT提示纵隔内无明显脓肿或仅有少量气肿，患者临床无脓毒血症的表现;l型:进展型胸段食管穿孔，发生在胸段食管，脓肿在纵隔内蔓延或已形成脓胸，临床上患者有或无脓毒血症的表现另外，腹段食管较短约3 cm左右，单纯的腹段食管穿孔少见多同时累及下胸段食管，处理要点与且、班型穿孔相似。
 

        1.3治疗方法 I型穿孔:行经颈部切口的食管床引流和上纵隔引流，如术中发现穿孔巨穿孔周围组织活力好可行I期修补。Ⅱ型穿孔:保守治疗(包括禁食、胃肠减压、抗感染治疗)，也可以在内镜下安放可取出式食管支架，同时严密观察班型穿孔:不沦穿孔时间长短均行急诊剖胸术，清除脓肿，消除胸腔分隔促进肺复张，凡达到I期修补指征的即行I期修补;对于不能行I期修补的患者，视情况行消化道重建术或安置食管支架如下三条共同构成I期修补指征;(1)手术灯照射下食管钻膜有光泽;(2)经修剪后保存的食管薪膜宽度大于食管周径的2/3;(3)食管腔内远端无梗阻以下任一情况视为I期修补的禁忌:(1）助食管载膜晦暗或坏死无光泽;(2)经修剪后保存的食管载膜宽度大于食管周径的1/3;(3)食管腔内远端有梗阻或食管本身存在难以治疗的基础疾病，如肿瘤、结核、瘫痕化等工期修补的方法为食管破口的间断分层缝合或间断全层缝合当缺损大无法I期修补时，笔者的方一案是切除病变食管，同期行消化道重建如果患者全身情况差，无法耐受重建手术，可切除食管后旷置颈段食管.封闭贪门，分期行消化道重建当缺损不大，因组织糜烂水肿严重而无法I期修补时，可安放可取出式带膜食管支架合并腹段食管穿孔时，术中同时需打开隔服探查腹段食管，修补后的食管以大网膜覆盖; 如果是经右胸手术，显露腹段食管较为困难，应取第6肋间进胸仔细沿食管裂孔周围做游离，仍然能够显露腹段食管和责门对于所有接受手术治疗的患者，术中均同时行空肠造屡.安置鼻胃管减压见图1.

        1.4统计学分析 数据均以万士、表示，应用 sPSS 17. 0统计软件均数采用:检验，率采用丫检验，P<0.05为差异有统计学意义 
        2结果

        2. 1临床分型结果 本组I型12例，穿孔时间1一120 h j (47.4士40.6)h]; II型9例，穿孔时间 (10一168 h)[(59.8士43. 0)h];III型33 例，穿孔时间(10一168 h) [ ( 59. 8士 43.0)h.

        2.2治疗结果 I型8例行经颈部切口的食管床引流和纵隔引流术，4例行I期修补，均。且型8例保守治疗，1例安放可取出式食管支架，均班型除3例拒绝手术外，其余30例均行急诊剖胸手术: 行I期修补22例，穿孔时间10一72 h [ (36. 6士17.3)h，其中17例穿孔时间 ,24 h,22例中20例，其中2例曾发生术后屡，经保守治疗，死亡 2例，其中1例死于术后屡,1例死于术后肺部感染;行消化道重建术2例，穿孔时间100一123 h，术中切除残破食管行同期消化道重建，均;行安放食管支架3例，穿孔时I旬72一118 h[(86.01 27.8)h]，其中2例，1例因术后发生食管主动脉凄大出血死亡;行脓胸廓清术3例，穿孔时间50一168 h 一(122.7士63.6)h)]，均为异物穿孔，异物术前已经食管镜或胃镜取出，术中因未能明确穿孔部位而未行I期修补，其中2例，1例术后发生食管一气管凄死亡拒绝行剖胸术3例，穿孔时间 48一144 h[(106. 0士51.2)h一，仅行床旁胸腔闭式引流术，均死亡本组治愈率 87住院死亡率13 01o。
 

        2.3致伤原因、临床分型、死亡率之问的关系 结果显示，自发性穿孔多造成111型穿孔，而医源性穿孔几乎不造成111型穿孔;从临床分型的角度看，本组死亡患者均系班型穿孔造成;从致伤原因的角度看，本组死亡患者多系异物穿孔和自发性破裂造成见表1} 两组患者的年龄、性别、食管穿孔方向、穿孔时间、穿孔大小差异均无统计学意义(P>0.05)，而临床分型、术前是否存在脓毒血症和前述治疗策略是否实施差异均有统计学意义(P<0.05)见表2.

        3讨论

        本研究结果表明，威胁生命的主要是Ⅲ型穿孔，伤因多为自发性或异物性，因此提高租型穿孔的诊治水平是食管穿孔外科治疗的关键胸段食管位于后纵隔，因位置隐f而不易发现穿孔食管周围多为疏松结缔组织穿孔引起的纵隔感染易蔓延、发展，导致严重的胸腔甚至腹腔感染，死亡率高达 40%一60%[3]食管穿孔的典型病史和症状是酒后或饱餐后发生剧烈呕吐，而后发生胸痛或[腹部疼痛;或在胸部创伤(包括吞服异物、肾刺等)后出现胸痛或颈痛，均伴有不同程度的发热、乏力和呼吸困难。食管碘油造影是诊断食管穿孑L的重要依据，发现造影剂外漏即可确诊，但该方法的敏感性较低只有60% , 因此还要结合食管穿孔的间接征象，如胸部CT发现胸腔积液，纵隔液气平，胸腔引流或穿刺引出脓液，患者呈现全身中毒症状等.

        食管穿孔临床分型的目的是帮助临床医师依据分型采取恰当的治疗策略，但是随着病情的变化食管穿孔的临床分型也可能改变特别是II型穿孔，在保守治疗的过程中必须通过对患者全身情况和动态的影像学检查，如胸部CT,X 线片、食管造影等进行观察和疗效评价，当疗效不佳时要考虑到Ⅱ型穿孔转变成Ⅲ型穿孔，此时应当果断实施针对Ⅲ型穿孔的治疗策略.

        对生存和死亡两组患者的统计学分析结果表明.两组在食管穿孔的临床分型、术前是否存在脓毒血症及治疗策略是否贯彻实施方面的差异均有统计学意义，而在患者的年龄、性Cpl、穿孔大小、时间、方向上差异无统汁学意义既往临床经验往往依据食管穿孔的部位和穿孔时间进行分型，认为胸段食管穿孔时间超过12 -- 24 h不宜行I期修补术[3-5]。本研究结果显示，接受I期修补术的班型穿孔患者平均穿孔时间36.6 h,17例的穿孔时间超过24 h，治愈率 91%表明临床工作中不宜简单地依据穿孔时间来决策治疗方案，能否行I期修补术主要取决于两个方面:一是食管壁炎症水肿的程度，笔者认为只要食管壁能够承受打结收紧时缝线的切割，就可以行I期修补术;二是手术处理的精细与程度，笔者的体会是术中虽然无法清除所有受污染的组织，但必须寻找并切开胸腔和纵隔内所有脓腔，使用大量温等渗盐水反复冲洗;术中需充分显露穿孔全长，修补长度应超过穿孔长度。Wang等6报告胸段食管穿孔 I期修补术后屡的发生率为50%本组22例胸段食管穿孔I期修补术后 3例发生术后屡(14%)，经胸腔引流后其中2例，1例死亡。本研究结果表明，工期修补术是治疗IQ型食管穿孔的有效方法，手术时机可适当延长超过 24 h，尽管术后疹有一定的发生率，但是术后屡的大小和继发感染的严重程度均小于原发的食管穿孔，仍为食管穿孔的创造了条件已有研究表明，术中将带蒂的隔肌、肋间肌、心包、大网膜等自体材料覆盖在缝合后的创面可以减少术后瘦的发生[7，8].

        笔者体会，记忆合金带膜食管支架置人后有引发主动脉一食管痞的风险，可能的原因是主动脉搏动时与金属支架边缘发生摩擦，在感染水肿的情况下易发生穿孔。因此，对于组织感染水肿严重，难以行I期修补术的食管穿孔可考虑采用置人硅胶材料的“T”形管〔9,10]。或食管腔内置管[3,11]的方法，以降低大出血的风险。

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