妊娠合并梅毒患者的妊娠结局

    作者：周桂菊 丛 林 邱林霞 姚 洁 陶瑞雪　　作者单位：合肥市人民医院妇产科(周桂菊，陶瑞雪) 安徽医科大学附属医院妇产科(丛林，邱林霞，姚洁)

　　Pregnancy outcome of women with syphilis　　Zhou Guiju, Cong Lin , Qiu Linxia, et al　　Department of Obstetrics and Gynecology,The First People's Hospital of Hefei, Hefei 230061　　[Abstract] ob[x]jective To investigate obstetric treatment and pregnancy outcome of syphilis infection during pregnancy.Methods In a retrospective study, we evaluated 53 pregnant women (19 - 36 years) diagnosed with syphilis by serological assays. The 53 cases were divided into treated group and untreated group according to whether they accepted a full course anti-syphilis therapy or not. The pregnancy outcome were observed and compared between the two groups.Results There were 29 cases (54.72%) screened and final diagnosed during the first or second trimester of pregnancy, 24 cases (45.28%) were not diagnosed until peripartum, and 3 cases of secondary syphilis (5.66%), 50 cases of latent syphilis(94.34%) among the 53 cases. Three patients requested to give her induced abortion and 26 cases carried pregnancy to prenatal stage in the treated group. Among the 26 cases, there were no cases of fetal intrauterine death, fetal anomaly, neonatal death, and 1 cases of congenital syphilis; while 3, 4, 2, and 7 in the untreated group respectively. Pregnancy outcome were obviously improved in treated group.Conclusion The clinical stage of syphilis is mainly latent phase during pregnancy. Syphilis in pregnancy is a serious harmful complication to the fetus, but fetal intrauterine death, fetal anomaly and neonatal death can be well controlled through regular and earlier treatment against syphilis during pregnancy. It is also the key for improving the pregnancy outcome.

　　[Key words] Syphilis; Pregnancy complications; Pregnancy outcome; Early diagnosis

　　梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病，在全世界广泛流行。妊娠合并梅毒是引起不良妊娠结局的一个主要因素。近年来在发展中国家其发病率呈上升趋势，已引起世界卫生组织的关注[1]。患梅毒孕妇能通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿，引起胎儿宫内感染。为了加强对妊娠合并梅毒的筛查、诊断与治疗的知识，减少妊娠合并梅毒造成的不良后果，对53例妊娠合并梅毒患者进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例资料 收集2003年1月至2006年l2月于我院产科检查和住院分娩4807例孕妇中，确诊妊娠合并梅毒53例，其中2003年5例，2004年10例，2005年16例，2006年22例;年龄19～36岁，平均年龄(26±4.1)岁;初产妇39例，经产妇14例;初产妇39例中21例未做婚前检查。无职业23例，农民7例，服务员7例，工人4例，个体经商12例。检出孕周为10+2～43周;产前筛查并确诊梅毒感染29例，其中早孕21例，中孕8例，均为潜伏期梅毒;早孕21例中9例于婚检时即已发现并接受正规驱梅治疗，快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasmin roagin test，RPR)滴度均低于1∶4。24例未行正规产前检查于妊娠晚期出现胎儿异常或临产及产后发现梅毒感染，其中3例Ⅱ期梅毒，21例潜伏期梅毒。

　　1.2 分组 根据终止妊娠前是否已完成全疗程(1个疗程)的抗梅毒治疗，将53例妊娠合并梅毒患者分为治疗组和未治疗组。其中治疗组29例，未治疗组(因死胎、胎儿畸形、已临产或产后才确诊为梅毒，还未治疗或未完成全疗程抗梅毒治疗即引产或分娩的患者)24例。

　　1.3 诊断与治疗方法

　　1.3.1 孕妇诊断方法 所有病例初筛均取肘静脉血检查，RPR阳性者，再取血行梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验(treponema pallidum passive particle agglutining assay，TPPA)，TPPA 阳性者确诊为梅毒。同时进行RPR滴度测定，配合全身体格检查，以确定临床分期。

　　1.3.2 新生儿诊断方法 凡孕妇确诊为梅毒者，其新生儿娩出后均取脐静脉血查RPR滴度和TPPA，并立即体检判断有无先天性梅毒的体征表现，即肢端掌趾脱皮、糜烂，皮肤斑疹，肝脾肿大，腹部膨隆，出生低体重，呼吸困难，贫血或病理性黄疸等。如脐血或新生儿血RPR和TPPA均阳性，并伴有新生儿两种或两种以上先天梅毒的临床表现，即诊断为先天梅毒儿。

　　1.3.3 治疗方法 确诊梅毒后用水剂青霉素640万单位静脉滴注，每日1次，连续10 d为1疗程;或苄星青霉素240万单位肌肉注射，每周1次，连续3周为1疗程;青霉素过敏者选用红霉素每次0.5 g，每6 h 1次，连服l5 d为1疗程。第1疗程结束后复查血RPR滴度，并于妊娠中、晚期再分别巩固治疗一疗程以尽量将RPR滴度降到低。妊娠合并梅毒孕妇胎儿出生后均予预防性治疗，以青霉素5万单位/(kg•d)肌肉注射，每8～12 h 1次，连续10～15 d。先天梅毒儿转新生儿科进一步治疗。

　　1.3.4 统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件包，采用χ2检验或Fisher's确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 妊娠合并梅毒发生率及孕期确诊率

　　2003年1月至2006年12月在我院产科检查并住院分娩孕妇4807例，妊娠合并梅毒总发生率1.10%(53/4807)，按时间顺序每年的发生率分别为0.47%(5/1059)、0.91%(10/1096)、1.34%(16/1163)和1.48%(22/1489)，可见其发病率呈逐年上升趋势;产前得到正确的诊断率为54.72%(29/53)，其中孕早期为39.62%(21/53)，孕中期为15.09%(8/53);因未做产前检查，产前未得到正确诊断至临产或产后才发现者为45.28%(24/53);潜伏期梅毒94.34%(50/53)，未发现明显临床症状;Ⅱ期梅毒5.66%(3/53)，表现为外阴扁平湿疣。53例中配偶确诊梅毒16例，血清学试验阳性21例，其余16例因各种原因资料不详。

　　2.2 两组孕妇的妊娠结局情况

　　本组资料均为单胎妊娠，治疗组除3例要求引产外，余分娩的26例新生儿未出现围产儿死亡。26例新生儿中4例RPR和TPPA均阳性，仅RPR或TPPA阳性者4例，RPR滴度均不超过1∶4。1例先天梅毒儿(RPR滴度1∶4，TPPA阳性)，表现为肢端掌趾脱皮、有轻度皮损。2例足月低出生体重儿，4例早产儿，余19例体检均未发现明显异常。未治疗组24例患者中死胎3例，其中死胎合并羊水过多1例，死胎伴胎儿腹水2例;胎儿畸形2例，胎儿畸形表现为四肢短小或肝脾肿大。上述5例胎儿引产后尸检均确诊为先天梅毒儿;另有3例要求引产。出生的16例新生儿血清学试验均阳性，其中早产儿9例， 有2例先天梅毒儿(手足大片脱皮、全身皮肤黏膜水肿、肝脾肿大)，因临床症状较重，家属放弃治疗于24h内死亡;足月低体重儿7例。可见治疗组患者无死胎、畸胎和新生儿死亡发生，引产、早产、足月低出生体重和先天梅毒儿发生率均低于未治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组血清学试验阳性儿及不良妊娠结局发生率明显低于未治疗组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。见表1，2。　表1 两组孕妇妊娠结局比较表2 两组孕妇妊娠结局比较

　　3 讨论

　　3.1 婚前检查及妊娠期常规梅毒血清学筛查的重要性 目前我国取消了强制性婚前检查政策，且对流动人口管理不规范，这可能是近年来我国妊娠合并梅毒的发病呈上升趋势的原因之一。本组产前确诊29例中9例即为婚检时已发现并接受正规抗梅毒治疗，至妊娠时血清学试验虽未转阴，但RPR滴度均很低(<1∶4)，传染性大大下降，故其分娩的新生儿均无异常。因此应对广大人群重视婚前检查，在婚前常规筛查梅毒，若能早期确诊，则可以选择治愈后再妊娠，以减少妊娠合并梅毒的发生，避免不良妊娠结局。另外，本组53例妊娠合并梅毒患者中有50例为潜伏期梅毒，占94.34%，可见绝大多数妊娠合并梅毒患者无明显临床症状，只能靠血清学检查发现。因此，将梅毒筛查列为孕前常规检查项目是必要的，这与国外学者的观点一致[2]。

　　3.2 规范治疗可改善妊娠合并梅毒患者的妊娠结局 妊娠合并梅毒患者对围产儿危害极大，如不及时诊断并给予治疗，将严重威胁孕妇及围产儿健康。本组资料结果显示也是如此，说明及早给予正规的抗梅毒治疗可明显改善妊娠结局。吕军等认为，妊娠合并早期梅毒不治疗，造成流产或死胎的发生率为50% ，发生先天梅毒的危险性为50%，同样强调抗梅毒治疗的重要性[3]。妊娠合并梅毒临床治疗青霉素，但治疗要早，剂量要足，力争达到临床和血清学检查均治愈的标准。目前常用的有水剂青霉素和苄星青霉素，血中有效浓度分别维持24 h和2周，水剂青霉素需每日1次静脉注射才能达到有效治疗作用;而苄星青霉素的肌肉注射时间可相对延长[4]。本文治疗组29例，除3例青霉素过敏其余均采用足量、正规的青霉素治疗，不良妊娠结局与未治疗组比较明显改善，提示足量、的青霉素抗梅毒治疗是十分有效的。国内学者研究发现，于妊娠24周前给予正规抗梅毒治疗后未见先天梅毒儿发生，而孕24周后始接受治疗的患者中发现有先天梅毒儿[5]。本资料结果也是如此，治疗组中出现的1例先天梅毒儿，可能与其母治疗较晚而不能有效控制传染性有关。另外，妊娠合并梅毒孕妇分娩后其婴儿也要预防性应用青霉素，至少随访半年。

　　总之，孕妇接受抗梅毒治疗后，其出生的婴儿即使感染梅毒，症状较未治疗组的婴儿要轻得多，且不良妊娠结局也得到明显改善，因此主张应用青霉素给予及早、足量、正规的抗梅毒治疗。