两种胆囊切除术治疗胆囊疾病的疗效对比

        当前，胆囊疾病已经成为了临床上的多发病，这在很大程度上与人们的生活饮食习惯相关，由于高蛋白、高脂肪的饮食摄入，胆囊结石、息肉以及胆囊炎等疾病的发病率越来越高。近年来，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)的出现，改变了开腹胆囊切除术切口较大、出血量多以及并发症多的情况[1]。LC术在基层卫生院也开始逐渐得到广泛应用。甚至有资料报道，在所有的胆囊切除手术中，LC的临床应用率已超过 90%。                 
        1 资料与方法

        1.1 一般资料：选择我院2004年6月～2012年5月66例胆囊疾病患者纳入研究。按照入院先后顺序编号(1～66号)。较早入院的33例行OC术，设为OC组。男18例，女15例，年龄29～67岁，平均(41.3±11.2)岁。其中结石16例，息肉10例，胆囊炎伴结石4例，单纯胆囊炎3例。另33例行LC术，设为LC组。男19例，女14例，年龄25～69岁，平均(42.7±10.6)岁。其中结石19 例，息肉9例，胆囊炎伴结石3例，单纯胆囊炎2例。

        1.2 纳入标准：①年龄25～70岁。②所患有胆囊疾病具有手术指征，且无禁忌证。③术前无黄疸病史，胆红素指标正常。④排出其他严重心脑肾疾病。

        1.3 方法：在行手术治疗之前，两组患者均接受完全相同的基础治疗，例如应用抗生素、留置导尿管、肠胃减压等。 1.3.1 OC组：以右肋缘下斜切口或右腹直肌切口进腹[2]。常规情况下，对胆囊周围进行观察，将粘连分离，将胆囊壶腹部提起，与胆囊颈部紧贴完成胆囊管的解剖。在胆囊管近端进行结扎，对胆囊动脉进行钝性分离，近端进行2道结扎，远端切断，对胆囊床到胆囊三角处进行锐性剥离。将胆总管、胆囊管以及肝总管暴露，清楚辨别后即可对胆囊管近端结扎后将胆囊管剪断，随后将胆囊移除即可，根据患者情况给予其腹腔镜引流管。术后给予常规抗感染治疗并定期为伤口换药。 
        1.3.2 LC组：行气管插管静脉麻醉状态下接受手术治疗。术中均取仰卧体位，采用3孔法或4孔法，建立起10～12 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa)压力水平的CO2气腹。取头高足低右高左低位，认准胆囊壶腹部后以钳夹提起，对肝与十二指肠部位韧带进行分离继而将胆囊管与胆囊动脉解剖出来。并以钛夹将其夹闭，之后即可剪断胆囊管，一并采用电凝钩将胆囊动脉切断，继续安全剥离后将胆囊切除，后采用电凝对胆囊床进行常规处理。术后给予常规抗感染治疗并定期为伤口换药。

        1.4 指标观察与处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

        2 结果
 

        两组各项手术情况见表1。LC组各项指标均优于OC组(P <0.05)。其中OC组中，3例切口感染(9.09%)，2例腹腔内出血(6.06%)，1例胆道损伤(3.03%)。LC组中仅2例切口感染(6.06%)。

        3 讨论
        LC术因兼具术中出血少、创伤小、术后并发症发生率低、恢复快以及对患者机体干扰不大等诸多优点，逐渐表现有取代传统开腹手术的趋势。且在当前已然成为了良性胆囊疾病外科治疗的金标准。在整个手术过程当中，要对患者的腹腔脏器进行妥善的保护，例如肝脏以及胆道等[3]。在手术分离与逆切的过程当中，要与患者的胆囊壁紧贴在一起。要是胆囊被意外的切开，导致胆汁出现了外溢，则需要进行及时的冲洗，冲洗采用生理盐水，如果情况需要则应当进行引流，通常在术后3～4 d，可将引流管拆除。本次研究中，LC组手术效果是明显优于OC组，这是因为LC 组利用腹腔镜可提供良好视野且采取较小切口。这一方面有利于减少组织暴露，从而降低各类感染的发生;另一方面，由于视野全面，可提高医者操作，降低术中操作造成组织损伤的几率。笔者认为腹腔镜下行胆囊切除，可总结以下几点经验：①急性期结石性胆囊炎的处置。这类患者通常胆囊张力偏高，因此术中夹持胆囊及暴露Catlot三角区的操作难度较大。
       

        同时组织粘连及出血几率增大。通常情况下，发作后72 h内行腹腔镜胆囊切除术多较顺利，但随着发作次数的增加，难度也会逐渐升高。此时夹持胆囊时，应当先从底部进行穿刺减压，使囊壁松弛。但操作时应当注意防止结石从穿刺点漏出。同时在行抓持时，若难度较大，不应反复抓持，以免出现渗血过多导致术野受到影响。根据他人经验和实践结果发现，当胆囊充血水肿或三角粘连导致解剖困难时，采用负压吸引器刮吸，使Calot三角暴露，再行手术，经实践证明，其效果非常理想。此外，在行胆囊动脉夹闭时，应同时连带部分周围组织，主要是由于在炎性反应消退之后，极易因钛夹滑脱导致出血。例如：术中如遇出血现象，应右手持吸引器冲吸，快速找准出血点，左手持钛夹迅速将其夹闭，术中不可滥用电凝，以免导致胆管受损。笔者对腹腔引流管放置的看法是，当术中可清楚辨识三管，且术后经过反复冲洗、纱布填压后，经过3 min左右的观察，未发现胆汁和血液，则没有放置引流管的必要性。②慢性胆囊炎萎缩黏连的处置。由于长期炎性反应会刺激胆囊，终导致其萎缩[4]。此时患者囊壁增厚，组织出现纤维化。
        这种情况下，解剖层次模糊，且常伴有组织粘连，不利于医者操作。同时胆囊萎缩也会造成周围组织的牵拉，容易造成医者判断失误，损伤正常组织。针对该情况，解决的关键在于胆囊三角的暴露，这也是影响周围组织与胆囊及Calot三角区域局部解剖的关键，能否正确处理决定了手术是否需要转为开腹式手术。此时应当从底部向肝部轻推胆囊以暴露三角区[5]。同时避免用力造成胆总管损伤。分离时，从胆囊颈上方，使用分离钳自上而下剥离浆膜层。分离时，采用电凝及时做好止血预防。为避免胆管受损，必须准确判断其与胆总管的关系。在实施手术探查的过程中，若估计手术操作难度较大，则可在术野旁放置一块干纱布，不仅可起到按压止血的作用，同时还可快速吸收渗血，使术野更加清晰，能够精确完成解剖。总之，在胆囊疾病患者的手术治疗中，腹腔镜下行胆囊切除术，并结合具体病情以适当术中处置，其安全性更高且术后恢复

        4 参考文献

        [1] 张 耘.急性胆囊炎手术时机与方式探讨[J].临床外科杂志,2002,10(5):3l4.
 

        [2] 王顺利,王 峰,于 军,等.小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的疗效对比[J].中国老年学杂志,2007,27(11):1091.
 

        [3] 李中华.基层医院开展腹腔镜胆囊切除手术体会[J].中国社区医师,2010,12(27):121.
 

        [4] 范福太,刘金龙.胆囊切除术并发症及防治[J].医药产业资讯,2006,3(11):43. [5] 杨海洲.腹腔镜胆囊切除术与直视微创胆囊切除术治疗胆囊疾病的疗效对比[J].中国医药科学,2012,2(20):239.
 

        [收稿日期：2014-02-15 编校：郑英善]