骨科创伤术后患者并发下肢深静脉血栓的临床处理

        骨科创伤手术常常会导致患者出现血液黏稠度增加、静脉损伤、血流停滞的情况，术后的制动也严重影响了患者下肢的静脉正常回流，若此时未采取科学有效的措施进行预防，就常会出现下肢深静脉血栓(DVT)。DVT一旦出现就会严重的影响患者的生存质量，长期的深静脉血栓也会导致深静脉功能障碍，继而出现深静脉曲张、溃疡、皮肤色素沉着等情况，严重时甚至会危及患者的生命安全。
        有关的文献报道，近年来全国全髋置换术DVT 发生率为10%～70%，髋部骨折DVT发生率为45%，膝关节置换术后DVT发生率为50%～72%。为分析相应的预防与处理措施，选择 2011年1月～2013年1月40例骨科创伤术后发生DVT的患者为研究对象，采取回顾性分析的方式分析其临床资料，现报告如下。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料：选择我院2011年1月～2013年1月骨科收治的40 例骨伤患者为研究对象，以上患者均行骨科创伤手术，在术后均并发下肢深静脉血栓，男29例，女11例，年龄29～76岁，平均(56.2±2.3)岁。19例行人工髋关节置换术，11例行膝关节人工关节置换术，10例行骨骨折手术，所有患者均签署知情同意书。

        1.2 DVT预防方法：预防方式使用基本预防、药物预防与机械预防相结合的方式，对于深静脉血栓高危患者使用联合预防的方式，具体预防方式如下。 
        1.2.1 基本预防方式：在进行手术的过程中操作要细致，注意保护患者盆腔和四肢周围的静脉，防止出现静脉内膜损伤的情况，在手术完成后，抬高患者患肢，以便促进静脉血液的回流。在垫高患肢时应该避免血管遭到压迫。手术完成后，在患者情况许可的情况下指导患者进行下肢训练，主动的进行趾、足的活动，增强肌肉泵功能，促进下肢肌肉的收缩，鼓励患者进行深呼吸，促进静脉的回流[1]。 
        1.2.2 药物预防方式：在患者手术结束后的12 h，进行常规皮下低分子肝素钠注入，如果患者有血小板减少症或者严重凝血障碍，则使用Vit K拮抗剂进行预防，在使用的过程中要检测国际凝血酶时间，控制好Vit K拮抗剂的使用量，检测患者肝肾功能，看是否存在异常，若出现异常，要及时的进行处理。 
        1.2.3 机械预防方式：待患者入院后，根据患者的实际情况制定好个体化的健康教育方式，在麻醉后24 h后指导患者进行踝泵运动，鼓励患者进行四头肌训练，后即可逐渐增加活动量，条件允许时为患者穿上弹力袜，促进淤血的排空，防止下肢深静脉血栓的形成。

        1.3 DVT的诊断与辅助检查：DVT的发生具有起病急的特征，患者往往伴随肿胀、疼痛、活动后加重的表现，或出现间歇性跛行、发热与心跳加速的症状，血栓部位有压痛感，沿静脉可以触摸到条索状物，在患者术后，护理人员要及时的检查患者的情况，若患者有以上症状，即怀疑出现DVT[2]。此时，则对患者进行下肢彩色多普勒超声检查，检查内容包括患者胫前、胫后、股位置静脉，同时测量下肢静脉血管腔内血流速度、血流量与血流方向，必要时可进行螺旋CT静脉造影，检查患者盆腔与腹部的静脉情况。

        1.4 DVT的治疗：确认患者出现DVT后予以一般的处理，即抬高患肢，指导患者进行主动训练，对于使用一般处理方式难以见效的患者使用以下的治疗方式：在患者体内植入下腔静脉过滤器，并根据血栓的位置进行静脉穿刺擦管，将静脉栓连接在导管末端，泵入尿激酶，根据患者凝血功能结果与优球蛋白溶解时间调整用量[3]。

        2 结果
 

        本组研究的40例患者中，20例出现小腿静脉血栓，治疗6 d 后，患者肿胀情况消失，疼痛感缓解，皮温下降;15例出现下肢髂股深静脉血栓，治疗10 d后，患者患肢肿胀感缓解;5例出现混合型深静脉血栓，其中1例经药物治疗13 d后症状缓解，4例经尿激酶泵入治疗后症状缓解。25 d后对40例患者进行彩色多普勒超声复查，提示所有患者DVT均得到不同程度的缓解。

        3 讨论
 

        3.1 DVT的形成原因：导致骨科创伤术后发生DVT的原因是由于患者在受到创伤后血液流速减慢、血小板含量增加，血液处于高凝状态，在术后由于制动，患者下肢肌肉会出现收缩力下降，若未进行及时的治疗，则会出现下肢静脉回流不畅的情况。在手术结束后，患者需要卧床休息，下肢静脉回流速度减慢，细胞会大量的聚集，在移向基底膜与内皮细胞的过程中常常会出现内坡损伤，这就可能导致血栓的形成[4]。可以看出，血液高凝状态、下肢制动以及血流速度的减慢是导致骨科创伤术后患者出现DVT的主要因素。此外，本组患者多为老年人，多合并器质性病变与多器官生理退变的情况，这就在一定程度上增加了DVT的发生率。

        3.2 DVT的预防：对于DVT的预防包括基本预防、药物预防与机械预防三种方式，若患者的手术较小，进行单独的预防措施一般能够达到预防DVT的效果，若患者的手术较大，则需要联合使用各种预防措施，可以在基本预防的基础上进行肝素抗凝治疗、足底静脉泵治疗，并及时的检查患者凝血功能的变化情况，防止由于过度用药引致出血[5]。除此之外，在术后应该鼓励患者多饮水、深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者做好下肢伸屈运动，达到改善肢体血液循环的效果。

        3.3 DVT的护理：对于出现下肢深静脉血栓的患者，护理人员要做好心理护理、常规护理以及饮食护理。在心理护理方面，要注意观察患者心理的变化情况，用温和的语言对患者进行安慰和鼓励，耐心的做好宣传工作，减轻患者的恐惧和不安心理，帮助患者树立起战胜病魔的信心，保证患者能够以佳的状态迎接后续的治疗和护理;在常规护理方面，根据患者的实际情况制定好个体化的健康教育方式，在麻醉后24 h后指导患者进行踝泵运动，鼓励患者进行四头肌训练，后即可逐渐增加活动量，条件允许时为患者穿上弹力袜，促进淤血的排空，防止下肢深静脉血栓的形成[6];在饮食护理方面，鼓励患者食用营养丰富、清淡、易于消化的食物，多摄取一些富含Vit C的水果和蔬菜，多饮水，禁止食用生冷、肥甘、辛辣、黏腻的食物。保持大便的通畅，多食用芹菜、萝卜、苦瓜、白菜等纤维含量高的蔬菜，避免打喷嚏、便秘与咳嗽导致腹腔的压力升高[7]。在术后要叮嘱患者戒烟、戒酒，防止乙醇、尼古丁引致静脉的收缩。陈兵等的调查显示，若骨科创伤术前未采取预防措施，术后并发DVT的概率高达45%～60%，DVT形成后约有2%～3%可导致严重的肺梗塞，这对于患者的生存质量造成了严重的影响，因此，对于骨科创伤手术患者，必须要根据患者的个体差异做好 DVT的预防与治疗工作，并加强对患者的全程护理，这样才能够促进患者的康复，提升患者的生存质量[8]。
        赵云昌选择19例行骨科手术且术后并发下肢深静脉血栓的患者为研究对象，使用一般处理与药物治疗的方式对患者进行治疗，治疗28 d后所有患者深静脉血栓均溶解，因此，针对此类患者的治疗需要根据患者的个体差异选择适宜的方案[9]。本组40例患者中，20例患者在术后出现小腿静脉血栓，15例出现下肢髂股深静脉血栓，5例出现混合型深静脉血栓，经过针对性的治疗后，所有患者DVT均得到不同程度的缓解，因此，对于此类患者的治疗需要根据具体的形成原因与临床情况选择不同的治疗方案。

        4 参考文献

        [1] 程海松,吴亚军.骨科创伤手术后患者并发下肢深静脉血栓的预防和治疗[J].中国美容医学,2012,11(30):234.
 

        [2] 邹华章,刘大柱,佟方明,等.老年髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,28(1):87.
         [3] Zhi WA,Jin HU.Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis in a Woman Taking Contraceptives and with Unhealthy Life Habit:a Case Report[J].Chinese Medical Sciences Journal,2013,34(1):90.

        [4] Zhang ZY,Liu XM,Piao YJ.Successful treatment of erythrodermic psoriasis complicated by deep vein thrombosis using cyclosporine A and warfarin[J].Proceedings of the Second Eastern Asia Dermatology Congress,2012,26(2):342.
 

        [5] 陈 敏,李 丽.骨科创伤术后并发下肢深静脉血栓患者的临床护理[J].中国当代医药,2010,11(18):81.
 

        [ 6 ] 邱贵兴, 杨庆铭, 余楠生, 等. 低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[ J ] . 中华骨科杂志,2012,12(1):76.
 

        [7] Stulberg BN,Insall JN,Williams GW,et al.Deep-vein thrombosis following total knee replacement:an analysis of638arthroplasties[J]. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume,2010,31(1):33.
 

        [8] 陈 兵,刘先一,蒋周胜,等.低分子肝素对髋、膝关节术后下肢深静脉血栓形成的预防作用[J].海南医学院学报,2010,29(1):115.
 

        [9] 赵云昌.骨科创伤术后患者并发下肢深静脉血栓的临床处理[J]. 当代医学,2013,11(1):35.
 

        [收稿日期：2014-03-15 编校：郑英善]