连续性血液净化治疗急性呼吸窘迫综合征的临床研究

        急陛呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARD斗通常继发于休克、创伤、感染等各种疾病，该病病情凶险，发展迅速、预后较差。研究表明，细胞和体液因素引发的肺内和全身过度炎性反应是ARDS造成机体损伤的重要原因‘。连续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)可以高效的清除机体过多炎症介质，从而对ARDS有较好的治疗效果[fz}。我科采用CBP治疗ARDS患者21例，并与常规疗法比较，结果显示CBP对ARDS患者治疗效果较好。 　　

        资料与方法 　　

        一、选择2008年1月至2012年3月在我院住院的ARDS患者42例，ARDS的诊断参考1999年中华医学会呼吸病学分会制定的标准诊断37。其中男30例，女12例，年龄2753岁，基础疾病分别为:重症肺炎20例.急性腹膜炎12例，重症胰腺炎8例，药物中毒1例，外伤1例。42例患者随机分为治疗组和对照组各21例，两组患者的性别构成、年龄、基础疾病等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 　　

        二、治疗方法对照组给予常规治疗，即建立人工气道，使用呼吸机给予辅助呼吸。同时积极治疗原发病，纠正水电解质、酸碱平衡、营养支持等治疗。治疗组在对照组的基础上加用CBP治疗，方法:采用右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管建立血管通路，行床边连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)模式治疗。血滤器选用FrseniudAV600s，采用碳酸氢盐置换液，采用前稀释法补充置换液，置换液流速为1500一2500ml/h，血流量120一150ml/min，血路采用肝素抗凝，有出血倾向者使用低分子肝素抗凝，有严重出血倾向或活动性出血者用无肝素法，间断用氯化钠溶液冲洗血路和滤器。 　　

        三、观察项目检测两组治疗前及治疗结束后患者的动脉血气指标，采用全自动分析仪检测。观察并记录两组患者治疗前后的心率(HR)、平均动脉压(MAP),APACHEII评分变化情况;观察和记录两组患者的机械通气时间、住ICU时间和ICU病死率以及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。 　　

        四、统计学处理观察数据应用SPSS13.0分析软件进行统计分析，计量资料采用无土、表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 　　

        结果
　　一、两组治疗前后血气指标比较 　　

在CBP前治疗组与对照组的Pa02,PaCO2,Sa0:的比较差异无统计学意义(P>0.05)。在CBP后治疗组的上述指标的改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)0二、两组治疗前后临床指标比较两组患者治疗前的HR,MAP,APACHEII评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组指标均改善，但治疗组改善程度显著好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。 　　

        三、两组其他临床指标及转归比较
　　治疗组在机械通气时间、VAP发生率、住ICU时间方法均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但两组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。 　　

        讨论
　　ARDS是指由各种肺内外因素导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强，出现肺水肿、透明膜和肺不张，终引起进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症的疾病。ARDS时，机体在各种致病因素的作用下释放大量炎症介质人血，引起机体细胞和体液介导的急性炎性反应，这种炎性反应对肺泡毛细血管的内皮细胞造成损害，细胞内水肿和坏死，从而导致肺泡内水肿进而肺泡塌陷，造成无效通气或死腔以及肺泡氧合功能下降，使得通气/血流比例失调，引起严重的低氧血症川。因此，对ARDS治疗的关键之一便是及时有效的清除循环中各种炎症介质，减轻机体的炎性反应对肺脏的损害。 　　

        CBP通过从体外输人大量的置换液，快速和连续不断清除机体的各种有害物质和炎性因子，消除各种致病因子对细胞功能的损害，恢复机体正常的细胞免疫和体液免疫功能，恢复机体内环境稳态，加上其他常规治疗，就可使患者更好更快的恢复健康。随着此项技术的发展和改进，CBP的应用范围已扩展到非肾脏病领域，从单一器官替代治疗转变为对多器官支持治疗，成为救治各种危重病的一项重要方法。CBP治疗ARDS可能的机制为:(1)通过血液滤过清除血循环中过多的炎性介质，减轻炎性介质对肺毛细血管的损害，改善毛细血管的通透性，增强肺换气功能。(2)CBP滤过过多的水分，减轻周围组织水肿，组织水肿减轻可以改善组织的氧合功能，提高组织对氧气的利用率。(3)调节水电解质和酸碱平衡，可有效维持机体内环境稳定，增强机体对常规治疗的敏感性。 　　

        研究发现，尽管常规治疗方法也可以有效的改善ARDS患者的血气指标，但采用CBP治疗后，ARDS患者的血气指标明显改善程度显著优于常规治疗，提示该治疗方法能够更有效的清除机体内的炎性介质，减轻炎性反应，提高血氧浓度，使肺功能恢复到更好的水平。在临床指标方面，HR,MAP和APACHEII评分的显著改善，均提示CBP治疗后患者的血流动力学状态得到了显著的纠正，其改善效果也优于常规治疗。患者的机械通气时间和ICU住院时间反应了治疗方法的有效性，本研究结果表明，CBP治疗能够快速的改善患者的疾病状态，更早的恢复健康。治疗组的VAP发生率低于对照组，我们认为这是由于采用CBP治疗后，患者治疗时间缩短，相应的呼吸机治疗时间减少，从而降低了VAP的发生率。本研究并未发生CBP治疗和常规治疗在患者病死率方面有显著差异，我们考虑可能的原因有:一是ARDS患者本身肺功能已存在的严重的损害，尽快CBP能够有效的缓解机体的严重反应，但也只能在短时期内有效果，一些已经发生的不可逆性的损害是CBP无法治疗的。另一种可能是本研究纳人的研究例数较少，统计效能较低，如果加大研究例数，则两种治疗方法的病死率就会存在显著性差异。 　　

        总之，本研究表明CBP是治疗ARDS的一种有效、安全的方法，能够快速的纠正患者的低氧血症，更快的恢复健康。 　　

        参考文献 　　

        Matthay MA,Zimmerman GA. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome:four decades of inquiry into pathogenesis and rational management[J].American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology,2005,(04):319-327.
　　于光,田野平,袁伟杰. 连续性血液净化对全身炎性反应综合征合并急性肾衰患者血浆炎性介质水平的影响[J].中国急救医学,2002,(02):74-77.doi:10.3969/j.issn.1002-1949.2002.02.006.
　　中华医学会重症医学分会. 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].中国危重病急救医学,2006,(12):706-710.
　　Ratanarat R,Brendolan A,Piecinni P. Pulse high-volume haemofiltration for treatment of severe sepsis:effects on hemodynamics and survival[J].Critical Care,2005,(04):294-302.
　　季大玺,龚德华. 连续性血液净化在非肾脏病患者中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2004,(05):453-454.doi:10.3969/j.issn.1006-298X.2004.05.012.
　　Wang H,Zhang ZH,Yan XW. Amelioration of hemodynamicsand oxygen me[x]tabolism by continuous venovenous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis[J].World Journal of Gastroenterology,2005,(01):127-131.
　　张新莉,刚丽,蒋志宏. 连续性血液净化对急性呼吸窘迫综合征患者的疗效分析[J].中国误诊学杂志,2011,(07):1513-1514.
　　朱青,宗伟钧,孙文军. 连续性血液净化在多脏器功能障碍综合征中的应用分析[J].安徽医学,2008,(06):720-721.doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2008.06.035.