无创动态指骨牵引架的研制及其临床应用

         创伤所致手指关节部位的指骨骨折,由于其结构特殊,骨折块细小,关节端周围附着的韧带牵拉骨折块,易发生移位,治疗效果一直不太理想[l].其主要的原因之一就是复位较困难,即使复位,无论是内固定还是外固定均不能达到手指早期活动的要求,如果处理不慎极易导致关节僵硬或畸形。为能克服上述不足,在无创牵引复位指关节部位骨折的同时能够达到早期关节活动的要求,⒛10年4月我们设计研制了无创动态指骨牵引架[中国专利号:201220440707.0,注册证号:粤禅食药监械(准)字2011第1260010号(更)]并应用于临床,自2010年4月至2012年六月治疗35例指骨关节部位骨折患者(均获得患者知情同意并与患者签署知情同意书),获得理想效果,报告如下.

         资料与方法 
           一、无创动态指骨牵引架的材料与结构

         无创动态指骨牵引架采用合金杆材料及高分子材料(广州市科莱瑞迪医疗器材有限公司),主要由牵引支架、牵引弹簧、关节运动按钮、手指固定板及掌托5部分构成(图1),掌托与牵引支架以长50px超薄弹性合金板支撑连接,手指牵引架的主杆呈“U”形设计,支架在手指关节部位有2个向掌侧单向的活动转轴(附关节运动按扭),支架两脚为防止手指侧移的高分子海绵固定夹。环抱手指背侧的弧形连接固定杆和两条手指关节掌侧弧形支撑杆形成三角固定,防止手指从支架上脱落。牵引系统由挂于“U”形主杆顶端的弹簧组成,手指指甲作为牵引的着力点,通过更换不同长度的弹簧发挥持续牵引骨折的作用。可使临床指关节部位骨折在无创牵引复位的同时行活动训练。此无创牵引架分为大(1甜)、中(14#)、小(11#)3种型号,以适应不同长度的手指.

         二、临床资料 
         本研究纳人35例,男22例,女13例;年龄16~54岁,平均34岁.骨折部位:掌指关节4例,近指关节26例,远指间关节5例。致伤原因:撞击伤15例,扭伤11例,机器压伤9例.所有患者均为单个手指指关节部位闭合性骨折,指甲完整且不伴有血管、神经及肌腱损伤,无病理性骨折c受累关节部位均有局部皮肤擦伤或皮下青紫,无关节脱位及血肿。受伤至手术时间为l~10d,平均4d。 
         三、无创动态牵引架的使用方法 
         通过牵引架固定结构将外固定支架配戴于患指上,然后将位于“U”形主杆顶端的牵引弹簧的自由端与粘结在患指指甲上带挂勾的铁片相连,或者用三角针在指甲远端游离缘穿透打孔,用缝线打结后直接与牵引弹簧的自由端相连,在牵引弹簧的弹性张力作用下(一般使用04~08吒的牵引力即可达到关节骨折牵引复位的目的)对患指进行持续牵引治疗,固定牵引时间一般为4~6周,第1周内隔日行X线检查,根据骨折复位的具体情况,通过更换牵引弹簧的型号来调整牵引力,避免复位不全或过牵,从而使指关节骨折达到复位的佳效果c需要行受累指关节活动练时,按住支架主杆两侧定位杆上的按钮,“U”形牵引架可轴向转动,手指关节即可进行自主屈伸锻炼(图2)。
        

         一般牵引治疗3~5d后肿胀开始消退,逐渐行指关节的练习,屈伸弧度范围及运动的次数逐渐增加,运动次数自每组1次开始渐增至每组10次,渐由3组/d增至5组/d,以患者可耐受疼痛为度,活动时注意间歇,防止过度运动训练导致再次关节肿胀。使用2个不同的关节运动按钮,手指的近指间关节或远指间关节运动训练方法一样。支撑于掌指关节部位的弹性合金板也可同时进行屈曲掌指关节的活动训练。在保持牵引力不变的情况下动态牵引手指,达到早期活动锻炼的要求而不影响骨折的正常愈合。在拇指需要牵引治疗时,把牵引支具以手掌为平面旋转,将牵引支架及牵引支架固定结构装配在拇指上行无创持续牵引,并锁紧支架远侧的运动按钮,按住支架近侧的运动按钮进行指间关节的活动锻炼。 
         四、术后处理 
         牵引1~3d后复查Ⅹ线片,塌陷关节面及移位骨折块多可复位,若复位不理想可更换拉力较大的牵引弹簧增加牵引力,一般无需再行手法复位。牵引5~7d,待肿胀消退后在持续牵引状态下同步进行受累及邻近指间关节的康复活动训练。术后4~6周复查Ⅹ线片评估骨折愈合情况,拆除牵引架,骨折愈合不理想时可继续牵引1~3周。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定患指的运动功能。 
         结果

         35例患者治疗后获3~6个月(平均45个月)随访,均获骨性愈合:愈合时问2~4个月,平均25个月G配带牵引架的时闸为15~30个月,平均20个月.手功能恢复情况按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准12评定:优28例,良5例,可2例,优良率为2%c2例环指远指间关节骨折患者屈曲活动度为0~15,2例近指间关节存在骨折关节部位骨性增生(可能与随访时问较短有关),其他患指外观及功能满意。讨论对于指关节部位的骨折,由于其结构复杂,当遭受暴力时容易发生指骨近端密质骨与松质骨交界处骨折,或出现指骨远端累及关节面的指骨髁骨折,若暴力沿手指纵轴传导至关节面,易发生关节内骨折及脱位。指关节骨折的治疗方法分为手术和保守治疗两种,手术治疗多以螺钉或钢针内固定为主,关节内或关节附近的骨折需切开关节囊及韧带,甚至以钢针贯穿关节面以达到理想的解剖复位,手术对关节结构的损伤均会出现不同程度的晚期并发症。
        

          保守治疗以指骨夹板外固定为主,但长时间的夹板外固定亦是导致关节僵硬的直接原因。采用以上两种方法即使复位,无论是内固定还是外固定,手指均无法早期活动,处理稍有不慎,极易导致关节僵硬或畸形,终导致手指功能受限G对于关节内或关节附近的骨折,许多学者均放弃了手术切开复位内固定及指骨夹板外固定,而采用牵引治疗,均在骨折部位远端以克氏针贯穿指骨作为牵引着力点,然后借助外部支架做弹力牵引,以维持骨折复位后的正常关系并防止关节挛缩㈨。这些以钢钉贯穿指骨作为牵引着力点的牵引治疗方法,虽然能够较好地解决复位及固定困难的问题,但仍存在感染及钢针周围组织粘连的风险。
         如何才能使治疗操作无创,亦能保持指关节有一定的活动度,同时达到牵引治疗的效果是本研究的重点c我们设计的实用新型无创动态指骨牵引架在临床使用中的显著优点表现为:①无创操作。无需麻醉及侵人性治疗,对手指不会造成新的创伤,无手术瘢痕和术后并发症,大限度地减轻了患者的痛苦,易被患者接受。②牵引复位。手架轻便、舒适,牵引弹簧通过粘接或打孔的方式在指甲上作为着力点进行牵引治疗,以轴向弹性拉力作为牵引力及对抗牵引力,持续的弹性牵引力以较小力度开始,若骨折复位不满意,早期疗效评估为差的患指通过更换较大拉力的牵引弹簧增加患指的轴向牵引力,关节周围的韧带“牵拉挤压”细小的骨折块复位,结合动态的X线监测,使之达到早期疗效评估优良的标准。既有效避免了骨折处过牵的隐患,又避免了牵引力不够而达不到骨折复位的要求[31c两侧的高分子海绵及掌侧固定板作用类似于夹板,防止了旋转和成角移位。使其牵引力量及运动的弧度及范围可调、可控,适用于临床各种指关节部位骨折的牵引治疗。

         牵引架不防碍手部其他健指活动,对日常生活和学习无太大影响。实验研究显示小于1吒重量的指甲持续牵引并不会给患者带来不适的感觉。③动态训练。根据指关节骨折的损伤作用机理,以累及单关节骨折居多,更能显示出动态训练的优势。在保持牵引力不变的状态下指关节有一定活动度,能进行运动训练,防止关节孪缩、僵化,大大缩短了康复时间,显著改善了愈后功能。可指导患者进行功能锻炼,增强手部的血液循环,促进滑液代谢,有利于软骨的再生、修复和软骨下骨的愈合,降低了关节部位骨折愈合后的关节挛缩及致畸率。总之,无创动态指骨牵引架结构简单、轻巧实用、配戴舒适、使用方便,临床实用性强。为手指外观及功能要求高的指关节骨折患者提供了一种可供选择的理想、无创治疗途径。但因新生的指甲长出,牵引弹簧的拉力将随之变小,临床的牵引力需监测并及时调整。 
         参考文献 
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