立体定向下经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝术 心血管反应的护理对策

         【摘要】 目的分析立体定向及三维CT引导经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝(PRTTG)治疗三叉神经痛(TN)时产生 心血管反应的原因及护理对策。方法对138例原发性TN患者局麻下行立体定向及三维CT引导下PRTTG，术中全程监测患者 的心电图、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。结果治疗TN 138例中，有16例患者在穿刺卵圆孔过程中出现心率和血压下降，所有138例患者在行射频热凝时均出现心率及血压的升高，经积极干预，无发生心脑血管意外等重大并发症。结论立体定向导航及三维CT引导下PRTTG,密切观察患者心电及血压变化，是减轻患者心血管反应、保证手术顺利完成的关键． 
         【关键词】 三叉神经痛；射频热凝术；心血管反应 
         三叉神经痛(TN)是在三叉神经分布区域出现的反复发作 的阵发性剧痛，为神经性疼痛疾患中常见的[1]。立体定向定位下经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝( percutan。ou。radiofre-quency thermocoagulation of the trigeminal ganglion, PRTTG)木 仅定位准确，且操作较简单，效果确切，风险较小，费用较 低，尤其适合老年人。1974年SWEET等首先采用并不断的改进别。本研究对138例PRTTG术中患者出现心血管反应的原 因进行分析，采取相应的护理对策，效果显著，现报道如下。 
         1资料与方法 
         1.1 -般资料选自我院2011年1月至2013年12月原发性三叉神经痛患者共138例，其中男64例，女74例，年龄64 -79岁，平均年龄70岁，病程3月- 36年，平均8.2年，疼痛部位左侧68例，右侧70例，其中三叉神经第1支41例，第2支45例，第3支32例，第1+第2支12例，第2+第3支8例。既往有高血压病史者67人。本组病例均行药物、针灸、 封闭等方法，效果不理想。 
         1.2术前准备术前完善肺部胸片、心电图、血常规、血生化、 凝血像、头颅磁共振等检查排除颅内占位病变，术前一天停用 卡马西平及其他止痛药，高血压患者常规予降压药控制血压在160/90 mm Hg以下，心率在50 - 110次／分[3]，签署手术知情同意书，禁食禁水4小时，清洁面部皮肤，术前30分钟肌 肉注射苯巴比妥钠0.1 9。  1.3操作方法安装好CRW立体定向寻航头架，建立好静脉通 道，患者于CT室摆平卧位，对患者进行心电监护，低流量吸氧，连接射频仪各导线，协助医生进行卵圆孔定位，配合医生 予利多卡因穿刺点局麻，行卵圆孔穿刺时，嘱患者头部制动，密切观察患者意识、面色、心率、血氧饱和度及血压，并5分 钟记录一次，穿刺成功后，接上热凝针头，根据患者的耐受程 度调节热凝的温度，每次加温后均要检查患者双侧眼球活动、 角膜反射，不断用针刺激、棉絮擦拭皮肤，测试患支分布区域痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝，不断询问患者疼痛程度并应用视觉模拟评分法(visual analogue scal。，VAS)评 估患者疼痛缓解情况，鼓励患者配合手术，对穿刺不顺利的患者，严密观察患者术后生命体征，防止术后心律失常、脑血管 意外、动眼神经受损及角膜炎等并发症的发生。
          2结果
         治疗TN 138例中，有16例患者在穿刺卵圆孔过程中出现心率和血压的下降，其中10例心率每分钟小于50次，收缩压 小于80 mm Hg的患者，立即静脉注射阿托品0.5 mg，1分钟后，患者心率及血压均能恢复正常；详见表1。6例心率每分 钟大于60次，收缩压大于80 mm Hg的患者，经暂停手术，密 切观察患者，3 - 10分钟后，患者心率及血压均能恢复正常：详见表2。138例患者行射频热凝时心率及血压均出现升高， 静脉滴注硝酸甘油后均能恢复正常，无发生心脑血管意外等重 大并发症，所有患者均能顺利完成手术，详见表3。 
         3心血管反应发生的原因
         3.1神经刺激穿刺卵圆孔时直接或间接刺激迷走神经导致心 肌收缩力下降及传导速度减慢，国内王红等[一]及国外Kuchta等[5]均有报道，患者出现心率降低。Preul等[e]研究发现， 刺激三叉神经A-8纤维可引起心率的下降。Terui等[，]研究发 现，予以低频(1 - 30 Hz)电刺兔的眶下神经的A-8神经纤维时，可诱发血压的下降。 
         3.2精神紧张患者由于对治疗过程不了解，精神紧张，焦虑 和恐惧等可以使体内的儿茶酚胺释放，通过刺激受体导致周围血管收缩，心肌收缩增强，导致血压升高，同时．刺激左室内 及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管 扩张和心率减慢。 
        

         3.3疼痛刺激患者在穿刺卵圆孔、热凝治疗时，随着热凝温 度的逐渐升高，患者会有烧灼痛感。疼痛的加剧通过外周感受器传人中枢神经部位，血管迷走神经反射性增强，而导致心血管反应的发生 ；有些患者因忍耐疼痛而长时间屏气，增高了迷走神经张力，使房室传导延缓、心率减慢。 
         4护理对策
         4.1术前健康教育和心理护理针对患者精神紧张因素，术前认真做好口头及书面宣教工作，将我科有关TN的治疗及护理宣教单派发给患者，并向患者讲明手术操作过程及术前、术中、术后的注意事项，针对患者的疑问认真进行解答，请手术顺利患者进行现身说法；根据患者的需要、存在的问题、认知 水平和心理承受能力，有针对性地进行疏导和沟通，消除紧 张、焦虑和恐惧；患者进入CT室后，护士注意与患者交流，帮助其适应环境，消除患者的紧张、恐惧心理。 
         4.2术中密切观察监护指标对心率和血压的下降，护士要寻 找原因，及时发现是否为血管迷走神经反射，如当针穿刺进入 卵圆孔及热凝时，会有短暂的疼痛，有42例患者因疼痛而憋气导致心血管反应．此时我们会抓住患者的手，嘱患者与我们一块均匀深呼吸，当患者全身放松后，38例患者恢复了正常心 跳、血压；当患者面色苍白、VAS评分大于7分时，立即报告 医生，停止手术，并根据患者情况使用相关药物，同时给予患 者氧气吸人和加快补液，避免由于病人躁动导致穿刺或热凝时 造成神经及血管的损伤。 
         4.3术后观察不良反应术后观察有无恶心、呕吐、头晕、头痛等症状，此为射频电热刺激脑膜所致，一般平卧1-2小时症状可自行缓解或消失[8]。嘱患者术后一天宜清淡饮食。避免 吃刺激性强的如太烫，太辣和太硬的食物。 
         4.4麻醉剂的使用配合医生在进行卵圆孔穿刺前使用利多卡因局麻，可有效地防止血压升高和心率增快。
综上所述，立体定向导航下PRTTG，术中所有患者都会出现心血管反应，而做好术前的准备，术中的密切观察及术后的持续护理，是手术成功的保证。 
         参考文献 
         [l] 段杰，王庆珍，金颖．神经外科护理【M]．北京：科学技术文献出版 社，2003: 164.
         [2]段国升，朱成．手术学全集（神经外科卷）[M]．北京：人民军医出 版社，1994: 587-589.
         [3] 王文英，翟新利，崔念晖，等．三叉神经节射频热凝术中发生心律失常的临床分析【J]．现伐口腔医学杂志，2009, 23 (3)：255-257.
         [4] 王红，吴俊．阿托品预防三叉神经射频治疗中心率降低的临床研究 叨．新疆医科大学学报，2003. 26 (5)：502.
         [5] Kuchta J' Koulousakis A,Decker A,et以．Pressor and depressor re-sponses in thermocoagulation of the trigeminal ganglion [J].Br．Neurosurg, 1998, 12 (5): 409-413.
         【6] Preul MC, Long PB, Brown JA, et甜．Autonomic and histopathological effects of percutaneous trigeminal ganglion compression in the rabbit．JNeurosurg, 1990. 72 (6): 933-940.
         [7] Terui N,Numao Y,Kumada M,e￡以．Identification of the primary af- ferent fiber group and adequate stimulus initiating the trigeminal de-pressor response[J].JAuton Nerv Syst, 1981,4 (1): 1-16.
         [8]宋晓红，宋文亚．无框架立体定向下射频热凝治疗三叉神经痛的护 理叨．中华现代护理杂志，2010, 16 (1)：63-64.
         （责任编辑：张普）