肱三头肌双侧入路固定治疗肱骨髁间粉碎骨折的疗效观察

　　胧骨C间骨折属关节内骨折，常由跌倒或受到暴力损伤所致，胧骨远端棵部包绕在肘关节内，解剖形状不规则且骨质厚薄不均，由滑车及肮骨小头组成的关节面结构复杂，骨折后常易发生严重的移位、骨碎块多。对于肮骨骸间粉碎性骨折若采用保守治疗，难以使骨折解剖复位，无法有效维持骨折端的稳定，从而遗留不同程度的肘关节功能障碍、骨不连甚至畸形愈合等并发症。所以近年来，采用切开复位结合钢板内固定的治疗方案为多数医者采纳，主要目的为获得理想复位，牢固固定，早期功能锻炼，取得满意的临床疗效。2006年7月至2011年4月，本科采用经肮三头肌双侧人路结合钢板固定治疗胧骨骸间粉碎骨折18例，效果良好，现报告如下。 　　

　　1资料与方法 　　

　　1.1一般资料本组患者18例，其中男10例，女8例，年龄21~67(38.7士0.8岁。摔伤7例，车祸伤11例;闭合骨折17例，开放骨折1例。按AO/ASTF分类:C1型11例，C2型6例，C3型1例。受伤至手术时间4h至10d，平均(}5.0士2.5）d。 　　

　　1.2手术方法臂丛或全麻，患者取仰卧位，患肢屈肘置于胸前，取肘后正中切口，于尺骨鹰嘴处轻度弧同侥侧，深筋膜下游离皮瓣，于尺神经沟内游离尺神经并保护之。从脑三头肌内外侧进人，剥离，提起脸三头肌即可见骨折端。通过双侧适当牵拉，结合肘关节适度的屈曲伸展，能够较满意的显露骨折端，从而在直视下复位肪骨小头一滑车复合体，可采用1.5或2.0mm克氏针临时固定，使之转化为散上骨折，必要时也可置人空心螺钉。再复位解上骨折，用克氏针交叉固定，然后以适当长度、经过预塑形的3.5mm重建钢板或1/3管型钢板置于内侧柱骨晴及外侧柱后侧，两钢板方向成900,螺钉固定。手术时间2一5(2.5士。.9)h。术后根据术中情况选择是否石膏托固定，若需要则固定肘关节于900一1000位。术后平均14(3一28)d开始功能锻炼，常规4周后开始部分负重活动。 　　

　　2结果
　　18例患者均获得随访，随访时间12一38(18.2士6.7)个月。骨折全部愈合，愈合时间为2一6(3.5士1.2)个月。根据改良Cassebaum评分系统对患者术后肘关节疗效进行评价，优12例，良3例，可2例，差1例，优良率为83.3%。 　　

　　3讨论
　　肪骨裸间骨折是肘部外伤中为复杂的关节内固定，具有骨折块小而多，移位明显，常伴有骨块的旋转或翻转移位等特点，且骨折多累及关节面，复位要求高。传统的治疗方法有手法复位石膏托外固定，闭合复位牵引治疗等，由于不能重建关节的正常对合关系，无法获得良好的对位对线并给予稳定的固定，从而导致治疗效果不佳。近年来，对于脓骨裸间粉碎骨折，越来越多的学者主张切开复位的手术治疗。而且有学者提出了双柱的概念，要获得肪骨远端满意的复位，需要同时恢复肪骨小头一滑车关节的对合以及内外侧柱的完整。过去笔者使用克氏针、单钢板或者￥形钢板，均无法获得足够的固定强度，而不能够进行早期功能锻炼。近来由AO组织的垂直双钢板技术和由Driscoll}的平行双钢板技术提出了一种较好的解决方案。手术时需要首先复位骸间骨折，利用内外贯穿的交叉克氏针同时贯穿固定主要的骨折块，恢复骸间窝、鹰嘴窝的解剖结构;然后处理裸上骨折，需要注意恢复肪骨干的提携角以及脓骨裸的前倾角，保证获得接近解剖复位。 　　

肪骨裸间骨折的显露方法现在常用的有:肪三头肌舌形肌瓣人路，尺骨鹰嘴截骨人路，经肤三头肌双侧人路[6J}0脓三头肌舌形肌瓣人路为在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴平面，此切口创伤大，对前侧和远端显露较差，同时切断了肪三头肌的伸肘装置，术后早期主动活动有断裂可能，而长期外固定又可能出现关节粘连「8]。尺骨鹰嘴截骨人路能直接显露关节后方，对整个胧骨远端的显露也很好，并且终可以获得骨性愈合，对于截骨端稳定的固定后可早期进行功能锻炼。其缺点是“制造”了另一处“骨折”，有发生截骨端内固定失效和骨折不愈合的可能〔9。
　　

　　经肪三头肌双侧人路有以下优点:(1)手术创伤小。(2)术中可以游离出尺神经并予保护之，避免对尺神经造成损伤，术后也可将尺神经前置，防止钢板对尺神经的摩擦损伤。(3)经胧三头肌双侧人路通过肌肉间隙操作和伸屈肘关节及内外侧人路的“移动”，能够充分暴露肪骨骸间、滑车，满足骸间复位和牢固固定的要求。(4)避免了上述两种破坏伸肘装置的术式，保留了脆三头肌和尺骨鹰嘴的完整性。(5)能早期进行无痛的功能锻炼，获得满意疗效。钢板固定牢固者术后可不用石膏外固定，拔除引流后立即开始肘关节小范围的主动活动。6一8周后根据X线片显示骨质生长情况逐步增加锻炼的强度和时间。良好的复位及牢靠固定是功能锻炼的前提，而早期正确的功能锻炼是肘关节功能恢复的关键。在临床实际中，建议“以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能的锻炼”。必要时可配合CP1VI机辅助锻炼，但应循序渐进，禁止患者进行被动用力活动，以及麻醉下强行手法锻炼，以避免出血、加重软组织纤维化，或产生异位骨化等不良并发症，影响疗效。 　　

　　总之，经舷三头肌双侧入路，以其独特的设计和简单的操作，使术者可以在尽量减少损伤周围组织的前提下，完成对复杂·黔折的处理，是治疗肪骨解间骨折的较理想的手术方式。 　　

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