犬急性心肌梗死早期冠状动脉旁路移植术对左室壁运动的影响

         冬眠心fUL存在于多种临床综合征中冬眠心肌完动力学、能量物质代谢、形态和组织学特征方二一了布目身的特点。临床巨有多种无创性方法可用.冬眠心肌的存在，术前对一心肌的缺血程度和范三亡示准确的评估，是选择性地施行心肌血运重建术班王要依据本研究通过犬急性心肌梗死早期冠状月泳旁路移植术作为干预手段，探讨犬急性心肌梗死寻期冠状动脉旁路移植术对室壁运动的影响及其在涣醒冬眠心肌中的意义。 
         1材料与方法 
         1.1材料与仪器 
         健康杂种犬30只(由中国医科大学动物实验自提洪，雌雄不限，体重16一26 kg按照手术日期随机一为心肌梗死冠状动脉旁路移植实验组(22只)和心一便死不冠状动脉旁路移植对照组(8只)分}I]在心一硬死后I,2,4,6周行冠状动脉旁路移植术作为实验注.其中第2周4只，其余每组6只;对一每个实验组分别泛三心肌梗死不冠状动脉旁路移植作为对照组，每组二只2.5倍手术放大镜购于美国General Scientific‘曰rporalior公司，ECG-6951 C心电图机、OEC-6102型心毛监护仪及小型动物呼吸机(上海医疗器械厂)，便携式彩超机(泰圣Teeason T3000，美国)。 
         1.2实验处理和标本制备所有犬以戊巴比妥钠30 mg/kg肌肉麻醉后经口气管插管，接呼吸机，连接心电监护仪并四肢刺人针形毛吸行心电图监测，取左前胸第四肋间做前外侧切口二习切开心包暴露心脏，游离并结扎冠状动脉前降支一段(左主千发出对角支后)制备心肌梗死模二以心电图I,II,avT导联S'I'段抬高0.2 mV,T波倒抢或叹同、病理性Q波出现或心肌颜色明显变暗作为便死模型手术成功标志。止血，关闭胸腔，待一二王呼吸恢复拔除气管插管实验组完全模仿患者非体外冠状动脉旁路移植术了二丈程操作，取经过深低温处理的犬异体股动脉作一_决皿管’，远端吻合(7-0显微缝线吻合)于心脏靶血管，近端吻合(6-0显微缝线吻合)于胸部降主动脉_暴露心ljT靶血管前予肝素1 mg/kg，血管吻合毕子以角精蛋白0.5}I m粼1<};进行中和术后均每日2次肌注80万U青霉素，连续3-Sd，普食喂养 
         1.3冬眠心肌的判定及测定室壁运动记分实验组在冠状动脉旁路移植术前及冠状动脉旁路移植术8周后开胸利用多巴酚丁胺超声负荷试验(DSE)结合组织多普勒成像(Doppler tissue imaging,DTI)技术判定并缝线标记冬眠心肌，并测定室壁运动记分;对照组在相同时间以同样的方法标记冬眠心肌并测定室壁运动记分将左心室按美国超声心动图协会方法分为相对应的16个节段采用左心室16段划分法，室壁运动情况评价如下:运动正常=l;运动减低=2;运动消失=3;矛盾运动=4，室壁瘤=_5每只犬处死后分别测定心肌梗死面积

         1.4梗死范围测定采用T1'(:染色法2去除左右心房和右一心室，将左心室置于l 07o TTC的磷酸缓冲液(pH=7.4)染色20 min，正常组织被染成红棕色，梗死区未着色以梗死心肌占全左心室心肌重量的百分比作为梗死范围 
         1.5统计学处理应用SPSS 11.5软件进行统计处理计量资料以均数士标准差表示，不同时间段的室壁运动记分和心肌梗死面积采用单因素方差分析和Student-1}eev-man-Iieul、检验、P<0.05认为差异有统计学意义

         2结果

         2.1动物模型制备心肌梗死模型制备过程中所有犬均存活实验组中，第1周2只死于术后心衰，第4周2只死于术后呼吸衰竭，第6周2只死于术中失血解剖心脏可见梗死区颜色苍白，与非梗死区分界明显。’实验组各对间段均有4只存活至实验终点，顺利完成各项指标约测量(表工)

         2.2心肌室壁运动记分的变化为便于数据统计，所有对照组各心肌区域室壁运动记分归为一组，第1,2周实验组较第4,6周实验组及对照组梗死区心肌室壁运动记分的变化明显减小(P<0.05)，所有实验组较对照组心肌室壁运动记分的变化明显减小(P<0.05)，所有实验组较对照组唤醒更多的冬眠心肌(P<0.05)(表2)}

         2.3心肌梗死面积的测定心肌梗死模型制备稳定。第1,2周实验组较第4,6周实验组及对照组心肌梗死范围明显减小(尸<0.OS)(表3)。 
         3讨论

         冬眠心肌是指静息时，由于冠状动脉血流减少所致的心肌及左室功能持续性损害，改善心肌灌注血流或降低心肌对氧的需求，可使心肌及左室功能异常达到部分或完全恢复[3。选择一部分梗死前综合征或J漫性心肌缺血但无梗死史的患者，施行适当的心肌血运重建术后，发现其左室功能可得到明显的改善，甚至队复正常〔这一现象工式命名为“冬眠心肌”。并提出冬眠心肌收缩功能失调不是进行性的能量储备耗竭的结果，而是心肌收缩功能的一种适应性下调，以维持心肌收缩功能的完整及心肌组织的存活。在低流量一低代谢区域，心肌功能一定是降低的，否则会导致心肌缺血坏死。心肌血流分布的不均匀性可能随时在发生变化因而推测节段性的心肌冬眠是一种进化的、保护性的机制，可使不同节段的心肌组织在永不歇止工作的心脏中得到体息[5]Ros、6ROSS提出“灌注一收缩匹配”的概念立即被广泛接受为冬眠心}L的基础。冬眠心肌整体表现为低灌流一低功能相适应的状态，内部却发生着进行性的细胞退化，包括细胞内结构蛋白的减少和细胞外基质蛋白及胚胎期蛋白的增加，甚至出现细胞凋亡。随着缺血时间的延长及缺血程度的加重，冬眠心肌细胞结构呈现进行性加重的损害。由此可见，冬眠心肌是一定程度的心肌缺血所导致的心肌功能低下但是存活的心肌，随着缺血时间的延长和/或缺血程度的加重，冬眠心肌同样会发展为坏死心肌。 
        

          冬眠心肌的收缩功能总是低下的，且在一定范围内与静息时区域性心肌灌注血流相匹配其意义在于心肌缺氧时通过某种白身调节机制降低心肌组织对氧的需求，与氧的有限供给相配合并同时一进行适应性下调，防止心肌细胞的进一步损伤或梗死的发生。临床上许多研究也证实，在明确为功能低下的心肌区域存在着显著的静息心肌灌注血流减少(为基础血流的20%一300。冠状动脉血流下降导致室壁运动障碍}s。但当冠状动脉灌注流量恢复!仁常后，心肌收缩功能在一定时间内可部分或完全恢复同时，即使在低灌流一低收缩期间，冬眠心肌也一直保持对正性肌力药物的反应性。冬眠心肌的这种特性一方面说明其存在一定的收缩功能储备9，证明其是存活心肌;另一方面也为临床上多种方法鉴别冬眠心肌提供了依据。DSE结合DTI技术是目前的诊断和评价冠心病、左心室功能状态及判断心肌存活性和预后的有效方法。 
         DSE相对于其他诊断方法，有价格低廉、诊断迅速、没有放射性和设备在临床上已广泛使用的优点〕在诊断存活心肌方面，DSE也有较高敏感性和特异性，且这两个方面也比较均衡[o-}z;其试验分为静息和多巴酚丁胺10}g·kg一‘·min一',30},g·kg一’·min一’3个级别，每级负荷维持5 min，于每级负荷时记录超声图像，并记录常规12导联ECC和血压二室壁节段运动异常的判定:D'1 I测量心肌收缩期峰值平均运动速度。如静息时平均运动速度低于正常速度，负荷10 N.,g"kg-'"min‘多巴酚丁胺时心肌运动速度较静息时明显增高，负荷30},g·kg-'g·min_,min多巴酚丁胺时心肌运动速度反而减低，此时定义心肌运动呈双相反应，判定为冬眠心肌L,off心肌冬眠可与稳定性或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、伴或不伴充血性心力衰竭的左室功能障碍相伴存在〔心肌冬眠可能与合并有不稳定心绞痛或非Q波型心肌梗死的患者有很大的关系，在这此患者中可能存在着严重的冠状动脉狭窄，静息冠状动脉血流下降所导致的室壁运动障碍181。心肌冬眠患者的心功能下降是由于心肌暂时处于冬眠状态，而不是由于瘫痕引起，因此，这些患者血运重建术的效果要好于单纯药物治疗。的临床观察结果显示，无论冬眠心肌范围大小与否都是心血管严重事件十分明显的预测因子，而血运重建可有效地降低心肌冬眠的危险。目前关于急性心肌梗死旱期冠状动脉旁路移植术是否可行还存在很多争议，大部分学者主张在心肌梗死慢性期行冠状动脉旁路移植术，理由是早期冠状动脉旁路移植增加病死率，但是心肌梗死慢性期大约有50%的患者死于心律失常，为r挽救这部分患者的生命，我们采取了早期冠状动脉旁路移植术，并取得了良好疗效16，但是这方面研究仍缺乏基础研究的理论沦证二有研究结果显示，急性心肌梗死早期冠状动脉旁路移植术可以减轻梗死周边区心肌中交感神经纤维密度，可以减轻梗死周边区心肌交感神经重构。也可以减轻心肌局部肾素活性与血管紧张素对心肌的不利影响。 
         本研究通过犬急性心肌梗死早期冠状动脉旁路移植作为干预手段，探讨犬急性心肌梗死早期冠状动脉旁路移植对室壁运动的影响及其在唤醒冬眠心肌中的意义。实验结果表明，第1,2周实验组较第东6周实验组及对照组梗死区心肌室壁运动记分明显减小(P<0.05)，所有实验组较对照组冠状动脉旁路移植术后心肌室壁运动记分明显减小(P<0.05)，所有实验组较对照组唤醒更多的冬眠心肌(P<0.05)。第1,2周实验组较第4,6周实验组及对照组心肌梗死范围明显减小(P<0.OS)笔者可以得出结论，犬急性心肌梗死早期冠状动脉旁路移植可以明显改善心肌室壁运动，唤醒更多的冬眠心肌，尤其第2周内冠状动脉旁路移植可以大限度地减少梗死心肌对室壁运动的影响，并可以减少心肌梗死范围。 
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