高龄转子间骨折闭合复位多针外固定支架与一期全髋置换疗效比较

         高龄股骨粗隆间骨折患者常伴有骨质疏松症，且并存各种疾病，使用保守疗法，长时间卧床牵引虽然在部分病例中能达到愈合目的，但易引起坠积性肺炎，心肺功能下降、压疮等并发症，严重威胁患者生命。现在非手术治疗已基本放弃，除非患者不能耐受手术，目前对于绝大多数股骨粗隆间骨折，采用多种内固定治疗，其中外固定支架固定及人工关节置换具有可早期负重、功能恢复好和并发症少等优点，从而提高患者的生活质量[1]。将以下两种治疗措施做一比较以供参考，现报告如下。

         1 资料与方法

         1.1 一般资料：31A1～A2患者共115例，年龄均75岁以上，致伤原因：自行摔伤85例，车祸30例。其中31A1型67例，均采用术前牵引，局部麻醉下闭合复位，多针外固定支架固定术。31A2 型共48例，30例均采用术前牵引，透视局部麻醉下行闭合复位，多针外固定支架固定术。18例采取一期人工关节假体置换术，全髋7例，半髋11例。

         1.2 手术方法：多针单边外固定支架固定组：患者平卧位，透视下牵引患肢适度外展，内旋。防止短缩，旋转畸形。恢复正常颈干角及前倾角。进针点选择大粗隆外侧及大粗隆下，经颈钻入3枚3.0克氏针(或螺纹钉)入头内，针尖距股骨头关节面约 1 cm。3枚克氏针钻入时注意掌握前倾角，进针间距和方向。针尽量靠近股骨颈中间，下边1枚克氏针尽量贴近股骨距皮质， 3枚针可选择平行或交叉，尽量呈品字形以增强固定稳定性及抗旋转性。钻入第1枚克氏针后患肢调整为蛙式位，确定进针角度是否正确，并可作为后两根针的参考。再由股骨中段外侧垂直钻孔，拧入1枚螺纹钉。连接单边外固定支架。屈髋活动无异感。人工关节组：采用改良后外侧入路，取健侧卧位，逐层切开，显露骨折端及大小粗隆。与小转子上1.5 cm处截断股骨颈或直接剥离转子间骨折断端，用取头器取出股骨头及颈部，检查转子间骨折分离情况，分别将股骨大、小转子复位，用钢丝捆扎固定，对于能保留部分粗隆和股骨距者，可选用普通长柄假体。若股骨近端有严重骨缺损，难以获得近期支持固定，需选用长柄假体使柄的远端向股骨有支撑强度部分至少要超过70 mm的固定，才能达到相对稳定的固定[2]。对于肢体短缩，髋关节周围软组织挛缩可进行适量松解。复位困难者可选用短颈股骨头假体。紧贴大粗隆行股骨近端开槽扩髓，注意股骨髓腔试模与股骨髁平面前倾约 10°～15°(前倾角的确定应在髋、膝关节屈曲90°时在股骨髁的平面前倾约15°)[3]。扩髓满意后，安装骨水泥型双极人工半髓关节。插入假体时注意前倾角，保证柄近端有充分的骨水泥充填，防止柄的松动下沉。股骨距部位如有骨缺损用骨水泥充填重塑，重建外旋外展肌的止点。检查关节各方向稳定性。冲洗，紧缩缝合关节囊，关节腔内置引流管。

         1.3 术后处理：多针外固定支架固定组：术后第1天即可半卧位，屈髋屈膝进行股四头肌收缩锻炼，可根据患肢疼痛程度及患者耐受情况决定下床活动时间，原则是负重逐渐过渡。术后加强外露针道护理，防止感染。术后1个月、3个月进行X线复查。人工关节组：预防并发症，关节置换术后并发症包括感染、脱位、下肢不等长、下肢深静脉血栓形成、脂肪栓塞等。术后常规使用抗生素7～9 d;患肢保持外展20°～30°。双腿间夹厚枕头，足穿T字鞋或皮牵引，避免向患侧翻身。术后3 d开始床上练习关节屈伸活动，抬高患肢，主动屈伸踝、膝及髋关节，坚持股四头肌和臀大、中肌等长收缩练习。术后放置引流管24 h后拔除，观察患者生命体征，根据患者全身情况予纠正贫血及低蛋白血症， 10～14 d后下地练习行走。2周拆线。

         2 结果
 

         多针外固定支架固定组：AO31A1型67例，AO31A2型30 例。手术时间30～60 min，平均45 min;术中不需输血;随访 6～24个月。5例出现不同程度针道感染。加强针道护理，局部或全身应用抗生素后均。AO31A2组出现2例骨折延期愈合。其余均愈合良好。平均住院时间6～8 d。术后HARRIS评分：优68 例，良20例，可7例，差2例，优良率为91%。人工关节组：AO31A2型18例。手术时间80～150 min，平均 100 min;输血400～800 ml，平均600 ml;手术无休克、死亡、伤口感染、下肢深静脉栓塞、肺栓塞和脱位等并发症;术后2～3 周出院，平均住院时间16 d。术后1～2周能扶下床，术后3～6周扶双拐行走，随访6～36个月。术后出现2例肢体短缩，1例关节长时间疼痛，影响正常负重行走。无一例死于术后并发症。术后 HARRIS评分：优5例，良8例，可3例，差2例，优良率为72%。

         3 讨论
         老年人多骨质疏松，而且一般内固定术后。在骨折未愈合之前，不能下床功能锻炼，卧床时间相对较长，易产生并发症。人工关节置换术能迅速恢复患肢肢体功能，使术后髓关节功能得到即刻有效恢复，尽快地恢复负重功能，早期离床活动，避免了内固定治疗失败风险等并发症的发生，疗效满意。不失为治疗高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折的一种较为理想的方法。但因股骨粗隆间骨折部位较低，近端结构破坏较为严重，骨性标志遗失，加上术中骨块复位固定较困难，原有标志改变，术后易出现前倾角异常，肢体短缩，关节脱位。对于高龄粉碎性股骨转子间骨折患者行一期关节假体置换术须严格把握适应证，术前评估、调整重要脏器功能，积极治疗合并症。正确选择手术时机，术后针对性的功能康复锻炼，监测各项指标，均有利于老年患者尽早恢复髋关节功能，减少并发症，降低死亡率和提高生活质量。外固定支架多可在局部麻醉下进行，麻醉风险小，手术时间短。创伤小，失血少，不破坏血运。住院时间短，经济负担较轻。但针对骨折粉碎严重，骨质疏松严重的患者，易出现复位不良，固定过早松动，高速钻孔导致针道皮缘坏死及骨针道骨坏死，患肢髋内翻，短缩，针道感染，但外固定支架固定可早期根据X线复查情况及时纠正畸形。术后增强机体抵抗力，加强针道护理可有效防止术后感染。循序渐进的功能锻炼，改善骨质疏松，适当的负重活动可防止钢针过早的松动。

         4 参考文献

         [1] 毛宾尧.人工髋关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:34.
 

         [2] 杨宝军,何 平,屈建平.保留粗隆部的普通股骨假体置换在老年粗隆部不稳定骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志,2006,13(20):1548.
         [3] 陈 东,刘国辉,杨述华,等.一期全髋关节置换术治疗老年人粉碎性股骨转子间骨折[J].临床外科杂志,2009,17(2):128.

         [收稿日期：2014-05-13 编校：苏建东]