微创通道减压联合经皮椎弓根螺钉内固定术在腰椎间盘突出症中的临床应用

          摘要 目的：探讨Quadrant微创通道减压联合经皮椎弓根螺钉内固定术在腰椎间盘突出症中的临床应用价值。 方法：收集我院2012年3月至2013年12月住院收治的腰椎间盘突出症患者67例，其中传统后路腰椎间融合术(PLIF)患者34例（开放组），Quadrant微创通道单侧减压联合经皮榷弓根螺钉内固定手术患 者33例（微创组）。分别对两组患者手术时间、切口长度、失血量、术前l d及术后6个月与术后12个月腰 背痛VAS评分、ODI评分以及并发症等进行对比分析。结果：患者均获随访，随访时间为6 - 15个月，平均 随访1年。患者均无脑脊液漏，无神经根损伤等并发症出现。微创组的手术时间[ (104.0±19.6)min]稍长于 开放组[(96.0±20.2)min]，但其差异无统计学意义(P>0.05)。微创组[(2.7±0.4)cm]手术切口长度小于开放组[(5.6±0.8)cm]；微创组[(82.3±7.6)mL]出血量少于开放组[(235±15.3)cm]，差异均有显著性(P<0.01)。两组术后VAS评分与ODI许分较术前明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后6个月、12个月微创组ODI与开放组相比，微创组在功能障碍改善方面优于开放组(P<0.05)。结论：微创通道减压联 合经皮椎弓根螺钉内固定术是一种非常有效治疗腰椎间盘突出症的方法。其与传统PLIF手术相比具有切 口小、失血量少，术后恢复快等优势。 关键词腰椎间盘突出症； 外科手术； Quadrant； 经皮内固定术腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation．LDH)是以下腰痛、坐骨神经痛为主要症状的临床常见多发病，传统的后路开放手术作为治疗LDH的一种常见外科手术，通常在保守治疗效果不满意情 况下采用。但传统手术方法对脊柱稳定性破坏大， 难以适应现代微创外科的要求。微创技术以其切口小、出血少、恢复快等优点，越来越受到外科医生的青睐，越来越多的微创技术应用于LDH[l-sl,本文采用Quadrant微创系统下单侧减压联合经皮 稚弓根螺钉技术这一相对微创的手术方式治疗腰碓间盘突出症，并将其与传统后路开放手术疗效 进行对比，效果满意，报告如下。 
          l资料与方法 
          l.l 一般资料收集我院2012年3月至2013年 12月住院收治的腰椎间盘突出症息者67例，对患者进行编号，按完全随机设计进行分组，其中PLIF手术患者34例（开放组）。Quadrant微创撑开系统下单侧减压联合经皮椎弓根螺钉技术手沭患者33剜l微创组）。病例纳入标准：(1)根据临床表现、体至、辅助检查确诊为腰椎间盘突出症的患者，经3人月保守治疗无效，既往无腰椎手术史。(2)症状、 往征以及影像学表现证实单侧神经根受压，仅需蕈侧椎管、神经根管减压。微创组33例中，男15rj，女18例，年龄32 - 65岁，平均47.6岁，病程8个月-5年，平均28.7个月，其中LA/5 19例．L5/S114例；开放组34例中，男17例，女17例，年龄35 - 68岁，平均48.5岁。病程1～6年，平均29.8个月，其中LA/5 21例，L5/S1 13例。两组在年龄、 病程比较时采用￡检验，差异无显著性(P>0.05)。 两组在性别、节段分布比较时采用xz检验，差异亦 无显著(P<0.05)。 
          1.2手术方法
          1.2.1微创组手术方法全麻起效后，患者取标 准俯臣h位，在C臂机透视下确定非减压侧椎弓根体表投影位置，做好标记，透视下定位针沿椎弓根体表标记点置人到达病变节段上位椎体的中后1/3。正侧位透视确认位量良好后，取出针芯，将导 针放人穿刺活检针内，拔出穿刺活检针。用尖刀片 横向切开约2 cm小口，套筒逐级扩张，用空心丝 锥沿导针进行攻丝，透视确定丝锥的方向及深度。 拧出丝锥后将空心椎弓根螺钉沿导针方向拧人椎 体，C臂机透视确认椎弓根钉位置良好后移除导针，同样方法置另一枚空心椎弓根螺钉于病变间隙下位椎体。于减压侧棘突旁约2 cm作纵行切口 长约4 cm，在长肌与多裂肌之间的肌间隙用食指进行钝性分离达椎板，放入Quadrant系统的扩张套筒于上位腰椎的椎板外缘，逐级扩张，显露上下小关节囊以及上位椎板，自由臂固定，连接冷光源，直视下分别置人上下2枚椎弓根螺钉，椎板咬骨钳咬除上位腰椎的椎板下1/3和下位腰椎的椎 板上1/3．然后去除黄韧带，显露硬脊膜及楣宣神经根，探查神经根受压情况：神经剥离子分离神经根后，用神经根拉钩小心将硬膜囊及神经根牵向 对侧，显露突出的椎间盘。尖刀片切开纤维环，髓 核钳摘除突出髓核组织=逐步移除Quadrant工作通道，非减压侧用特制持棒器夹持特制钛棒从经 皮椎弓根螺钉切口穿入并安装纵向连接棒，减压 侧常规安装纵向连接捧，正侧位透视确认钉棒的 位置良好后在减压侧常规放置引流管，关闭切口：
          1.2.2开放组手术方法全麻起效后，患者取俯 卧位：C臂机透视确定病变节段，以病变节段为中心，于后正中线上作一长约6 cm左右的切口，沿 骨膜下剥离显露病变椎板及上下方各一个正常椎板，同时显露两侧横突和关节突，单齿腰椎撑开器 撑开椎旁肌肉，分别在病变节段上位椎体两侧椎 弓根内各置入l枚螺钉，下位椎体两侧椎弓根内各置入1枚固定螺钉。透视证实螺钉在椎弓根内。 减压过程同微创组： 
         

          1.3术后处理术后常规预防使用抗生素1 d， 弥可保营养神经，3-5d拔出引流管后行腰椎X
线复查。微创组24 h后开始直腿抬高锻炼，卧床5d后在腰围保护下下床活动，腰围佩戴1个月； 开放组48 h后开始直腿抬高锻炼，1周后腰背肌 锻炼，4周后在腰围保护下下床活动，腰围佩戴3个月。两组半年内均禁忌进度弯腰及负重。术后 定期（术后3、6、12个月）行X线检查，必要时行CT或者MRI检查，了解内固定有无松脱、断裂等情况（图1）。 童：a，术前VRI显示IA/5椎间盘向右后突出；b，术中Quadrant撑开下行单侧减压；c，术后6个月腰椎正位X线示内固定位置良好：d．术后6月CT提示棘突存在，椎管减压充分 图1女．52岁，腰痛伴右下肢放射痛1年，诊断为腰椎间盘突出症
          1.4观察指标所有患者术后6、12个月进行临 柬疗效判定，术后腰背痛采用VAS疼痛目测评分法：症状改善程度采用Oswestry功能障碍指数,~-vr-estrv disability index,ODI）判定。 1-5统计学处理应用SPSS 16.0统计软件包处理．两组患者手术时间、切口长度、术中失血量、腰背痛VAS、ODI的比较采用独立样本￡检验。同一缰手术前后比较采用配对t检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。 
          2结果
          术后所有病例均获得随访。随访时间为6~ 15个月，平均随访1年。微创组的手术时间稍长于开
放组，但其差异无统计学意义(P>0.05，表1)，可能与手术熟练程度有关，但是微创组手术失血量 与切口长度小于开放组，差异有显著性(P<0.01． 表1)。微创组与开放组术后6、12个月腰腿痛VAS及ODI评分结果与术前ld相比，较术前明显下 降，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)，说明微创组与开放组治疗腰椎间盘突症术后腰腿痛程度 下降：术后6、12个月微创组ODI与开放组相比， 差异有统计学意义（P< 0.05，表2），说明微创组在功能障碍改善方面优于开放组=两组术后腰背痛 VAS相比，差异无统计学意义（P>0.05，表2），说 明微创组在腰腿疼痛改善程度并不优于开放组。 所有患者均无脑脊液漏，无神经根损伤等并发症出现。 
          3讨论
          近年来，随着微创脊柱外科学的发展，微创技术在腰椎间盘突出症的应用也越来越广泛，各种 新技术也在相关文献中有所报道：．.4-5]。本文研究 Quadrant微创撑开经肌间隙人路单侧减压联合经 皮椎弓根螺钉内固定术这一相对微创技术在腰椎间盘突出症中的临床应用。该技术通过在腰椎间盘突出症患者病变节段非减压的一侧应用经皮椎弓根内固定术安装椎弓根螺钉，切口小，无需肌肉剥离，不破坏脊柱结构以及脊柱稳定性：减压侧在棘突旁约2 cm沿长肌与多裂肌之间的肌间隙放 入Quadrant微创撑开系统行椎弓根螺钉同定、椎间盘切除、椎管减压等操作。传统的后路开放减压 融合术为了达到充分显露的目的，需要较长的手 术切口以及广泛的剥离椎旁肌肉及软组织，导致 肌肉的萎缩及功能的丧失[6-7]，表1中比较了微创组与开放组在手术时间、术中失血量、切口长度的差异具有统计学意义(P<0.01)，微创组除了在手
术时间上长于开放组外，其术中失血量、切口长度 均小于开放组。与目前文献上报道的微创TLIF手 术！z—s]相比，本研究中的手术时间较短。这可能是因为微创TLIF手术学习曲线较陡，而本研究中的微 创技术学习时间短，可在肉眼直视下操作，这大大降低了学习的难度。但是本研究中的微创组手术 时间长于开放组，这是因为经皮椎弓根螺钉内固定微创技术有很长的学习曲线，术者不太熟悉。如果熟练掌握经皮椎弓根螺钉内固定微创技术，手 术时间将会大大降低。 很少有文献报道在微创手术中把ODI作为评 估有关下腰痛功能障碍参数[，，5_，Fan等[3]报道ODI指数在术后12个月，微刨技术组与传统开放手术 组都有改变，本研究中虽然微创组中的ODI指数下降多于开放组，但无统计学差异。这主要是因为 微创组的切口小，创伤小，减压过程中保留了棘 突、部分椎板以及关节突，而且微创组减压过程中采用Quadrant微创撑开经肌间隙人路单侧减压， 对椎旁肌肉损伤小，避免了传统PLIF中为了达到 充分显露的目的，长的手术切口以及广泛的剥离 椎旁肌肉及软组织，导致肌肉的萎缩及功能的丧 失的缺点。 
          尽管Quadrant微创撑开经肌间隙入路单侧减 压联合经皮椎弓根螺钉内固定术这一相对微创技术治疗腰椎间盘突出症有很多优势，但也存在一定的局限性。晏怡果等[s1认为该微创手术适用于仅有单侧神经根症状，只需单侧减压的腰椎间盘突出症患者，但对肥胖、髂骨翼很高的患者因为会造 成视野上的困难，增加手术难度，应该慎用该术 式。 本研究的不足之处是观察指标VAS可能因为患者的主观因素会对结果造成一定的影响，术后 随访时间较短，远期疗效还有待研究，但综上所述，严格把握手术适应证，术中仔细操作，经皮椎弓根螺钉内固定术联合Quadrant微创经肌间隙人 路撑开单侧减压这一相对微创技术应用于腰椎间 盘突出症患者可以达到比传统PLIF手术更好的恰床效果。 
          4参考文献 
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          （收稿：2014-01-14编辑：杜雹往)