椎体裂隙征对骨质疏松性椎体压缩骨折微创手术疗效的影响

         摘要：目的分析椎体裂隙征(IVC)对经皮后凸成形术(PKP)治疗绝经后妇女骨质蔬铪．毪椎体压缩骨折(OVCFs)疗效的 影响。方法 回顾性分析济南第四人民医院收治的PKP手术治疗的89例绝经后OVCFs患者．根据患者是否发生IVC将其分 为IVC组和非IVC组。比较两组患者的手术前后的恢复情况。 结果 两组患者手术后的影像学摇标、临床疗效指标和应用止痛药物和手术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者手术前后的影像学指标、临床疗效指标和应用止痛药物比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者的骨水泥灌注类型比较，差异有统计学意义(P<0．Oj)： 结论 IVC对PKP治疗OVCFs患 者的疗效无影响，但对骨水泥灌注形态有一定影响。 
         关键词：椎体裂隙征；骨质疏松；治疗结果 人体骨量随着年龄增长而逐渐下降，特别是妇女纶经后，
         随着雌激素的减少，骨量显著降低。胸腰椎位于人体应力的集中区域，容易发生骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic ver-tebral compression fractures，OVCFs)。椎体裂隙征(intraver-tebral cleft，IVC)是椎体内气体或真空聚积的现象，被视为脊 柱动态不稳定造成患者背痛的原因。Lane等‘23等发现，lVC会影响经皮椎体后凸成形术(percutaneous vertebroplasty， PVP)的疗效及骨水泥填充模式。经皮后凸成形术(percutane-ous kyphoplasty，PKP)是在P\T基础上发展起来的治疗OVCFs的微创手术。目前少见IVC对绝经后OVCFs患者 PKP手术疗效影响的研究．本研究回顾性分析2007年1月至2010年12月在济南第四人民医院外五科进行PKP手术治疗的89例绝经后OVCFs患者的临床资料，探讨IVC对患者手术疗效的影响。 
         l资料与方法 
         1.1 -般资料2009年1月至2010年12月该院收治的绝经后OVCFs患者89例。患者均经过骨密度检查，符合骨质疏松的诊断标准。年龄63～86岁，平均(76. 72±6.73)岁。术前病程1-64个月，平均(39.3±12.2)个月。病变区域分布于T，～L3共116个节段，Ls 12例，L2 17例，Li 19例，T12 17例，T1111例，T．。13例，T8 11例，T7 16例。纳入标准：(l)绝经后妇女；(2)随访及影像学资料完整；(3)骨密度检测证实骨质疏松。 排除标准：(l)多椎体骨折；(2)感染及肿瘤患者；(3)同时存在非IVC与lVC椎体的患者；(4)其他原因导致的压缩骨折。患术后随访7-53个月，平均(29.3±7.9)个月。在89例116个累及节段中，根据纳入与排除标准，共有78例单椎体骨折患 者纳入研究，根据患者是否发生IVC将其分为IVC组和非 IVC组，其中IVC 31例，非IVC 47佣。  
         1.2方法
         1.2.1椎体裂隙征的诊断标准 由2名放射科主任医生根据患者的影像表现共同进行诊断，当意见不一致时，邀请第3位 放射医生共同诊断。(l) MRI抑脂像或T2W I扫描显示椎体内与脑脊液信号相当的、境界清楚的信号消失区或高信号 区，显示为空腔状或条芾状；(2)CT扫描或正侧位X线片提示椎体内透亮区，显示为不规则形、半月形或线形。 
         1.2.2手术方法患者腹部悬空，俯卧位。椎体在C形臂X线机下进行准确定位，穿刺针经皮穿刺经椎弓根向椎体插入， 保护套管经穿刺针置入，深度及位置经X线透视确保正确。 经工作通道将球囊导入椎体后在透视下扩张球囊。在对侧以 同样方法建立工作通道，球囊扩张后待骨水泥处于团块早期或 拉丝后期时注入，一旦出现渗漏或充填满意后即停止注射。术后患者行保守治疗，包括卧床休息、局部理疗、功能锻炼、抗骨 质疏松治疗等。 
         1.2.3术后抗骨质疏松治疗方法 在患者术后积极开展抗骨 质疏松的综合治疗方案，总疗程共6个月。(1)饮食习惯调整： 高钙饮食可以提高钙的吸收利用率和摄入量。富含维生素D的食物有鱼肝油、蛋、禽、肝等。富含钙的食物有大豆等豆制 品、海带、乳制品、芝麻酱、牛奶、虾米等。此外，要控制烟酒，避免应用糖皮质激素、肝素等易造成骨质疏松的药物；(2)光 照：为促进钙吸收，保证人体合成维生素D，应保持每日照射30-60 min，每周3h以上；(3)运动：为增强骨密度及肌力，防止骨量丢失，应适当进行太极拳、散步、扭秧歌等运动，防止跌 倒，提高患者患者保持乎衡的能力；(4)药物；口服阿法迪三 l扯g，每日各1次。静脉滴注骨肽，15 d为1个疗程，1年2～3次。在监测血钙的情况下予以密钙息鼻喷剂治疗，在血钙低于 2.1 mmol/L时停用。 
         1.2.4观察指标
         1.2.4.1影像学指标 伤椎前缘相对高度一[（伤椎前缘高度／伤椎上下椎体前缘的平均值）×l;正常椎体前高估 计值一（上位椎体前高十下位椎体前高）IL，椎体压缩率一（正常椎体前高估计值一压缩后椎体前高）／正常椎体前高估计 值×。 
         1.2.4.2临床疗效 于患者手术前后及末次随访记录其Os-westry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)、疼痛模拟量表( visual analogue scale，VAS)；应用止痛药物评分：4分，肌内注射或静脉注射麻醉止痛药；3分，定时服用止痛药物；2分，不定时服用止痛药；1分，应用非甾体类消炎止痛药；O分，未应用止痛药物。本研究所应用的非甾体类消炎止痛药物为塞来昔布，口服麻醉止痛药为氨酚羟考酮片，肌肉麻醉止痛药 为曲马多。 
         1.2.4.3 骨水泥灌注状况 根据I，ane等‘21的方法将骨水泥 灌注类型分为3型：团块型（骨水泥沿骨小梁间陈呈团块状，边 缘光滑），骨小梁型（骨水泥充填裂隙呈针状分布），混合型（边 缘针状分布，中央团块状）。 
         1.3统计学处理 采用SPSS16．O进行统计分析，计量资料 用j±s表示，采用重复测量的方差分析，组间比较采用q检验。计数资料采用率表示，采用x2检验，以P<O. 05为差异有
统计学意义。 
        

         2结 果  2.1 两组患者手术前后影像学指标的变化两组患者术前的影像学指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者 术后及末次随访时的影像学指标分别比较，差异均无统计学意 义(P>0.05)；两组患者手术后的影像学指标与术前比较，差 异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。 表3 两组患者的骨水泥灌注类型和骨水泥 渗漏率比较[n(%)]
         2.2两组患者手术前后临床疗效指标的变化两组患者术前 的临床疗效指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组 患者术后及末次随访时的临床疗效指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后及末次随访的临床疗效指标与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。 2.3两组患者手术前后骨水泥灌注类型和骨水泥渗漏率比较两组患者的骨水泥灌注类型比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的骨水泥渗漏率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。典型病例（患者，女，86岁，因椎体压缩 性骨折急诊人院）影像学资料见图1。 A：合并椎体裂隙征骨折椎体治疗前；B：PKP术后，骨水泥充填于 裂隙内呈团块状。 图1 影像学资料 
         3讨 论 椎体压缩骨折是骨质疏松患者常见的并发症之一[3。明， 严重影响患者的身体健康及生活质量[6]。IVC可出现于急性 椎体骨折，与OVCFs的发生有着很大关联。洪鑫等口3等研究 认为，PKP在骨水泥渗漏率上相对于PVP未表现出显著的优越性。 IVC又被称为“锥体空气征”或“椎体真空裂隙”，提示椎体的缺血坏死。既往研究认为急性骨折患者不会发生IVC，但Linn等‘j 3等发现，急性椎体骨折患者也可以发生IVC。本研 究中患者IVC发生率较高，可能和患者病程长有关。同时研究发现，IVC纽和非IVC组的影像学指标改善程度比较，差异无统计学意义，提示伴或不伴有IVC对PKP手术患者的疗效无影响。 PVP治疗IVC的手术效果与患者术中体位密切相关。裂隙在过伸位时达到大张开，骨水泥在此时能够达到完全的 填充，后伸不够的情况下部分空隙可能会残留。而尽管体位与PKP手术有一定关系，但是球囊扩张仍能充分充分张开裂隙。 因此，PKP的骨水泥填充效果在理论上要优于PVP手术。但刘洪江等口3对手术治疗OVCFs患者的观察发现，PVP和PKP的骨水泥渗漏率相当，PKP在临床疗效上较PVP并未表现出 显著的优越性。当然，影响患者手术疗效的惟一因素并不是骨水泥填充效果。对PVP和PKP治疗IVC的临床疗效进行随机前瞻性研究将得出可观的结论。 骨水泥渗漏是PKP的主要并发症，在OVCFs患者中的发生率为65%～76%[9]。
         本研究显示，IVC组患者的骨水泥渗漏率与非IVC组无差异，但IVC组患者的骨水泥灌注形态以团块型为主，提示IVC可能会影响患者骨水泥的关注形态。 Oka等[iO]对PVP患者的观察发现，骨水泥在椎体内多呈团块状分布。 目前研究尚未明确骨水泥灌注形态对患者手术疗效 的影响，终板内存在裂缱和椎间盘内渗漏有关。IVC椎体常伴有终板骨折，椎间盘通过终板与IVC内气体相通，形成椎间盘 内气体征[11-13]。 本研究发现．PKP对于伴或不伴有IVC患者的手术疗效均无差异，但IVC对绝经后OVCFs患者的骨水泥灌注形态有一定影响。当然，本研究作为回顾性研究，可能会有假阴性病例存在，其研究结果尚需进一步的随机前瞻性研究证实。 
         参考文献：
         [1]吴爱悯．倪文飞．池永龙，等．经皮后凸成形术治疗骨质疏松性骨折合并椎体内裂隙征的疗效及并发症分析[Jl.脊 柱外科杂志．'?01? .10(1)：25-28.
         [2] Lane JI. \4aus TP. Wald JT, et al.Intravertebral clefts opacified during vertebroplasty: pathogenesis, technical implications.and prognostic significance[Jl. AJNR Am J Neuroradiol.10=_!.13(10): 1642-1646.
         [3]王永祥．王广破，王静成，等．椎体成形术治疗骨质疏松性 椎体骨折的并发症及防治[J]．中国骨质疏松杂志，2010． 16(11)：805-858.
         [4]昊斌．经皮椎体舌凸成形术治疗绝经后椎体骨折临床观察[J]．实用老年医学．l010,24(6)：521-523.
         [5] Linn J, Birkenmaier C.Hoffmann RT, et al.-I-he intraver- tebral cleft in acute osteoporotic fractures: fluid in mag- netic resonance imagmg-vacuum in computed tomo-
graphy? [J_. Spine( Phila Pa 1976), 2009, 34(2): 88-93.
         [6]朱雪娥，吴春根．张继．等，椎体内裂隙样变对椎体成形术 治疗椎体压缩骨折疗效的影响[J]．介入放射学杂志． 2008 ,17(2)：10?-105..
         [7]洪鑫，吴小涛，刘磊，等．经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效分析 [J]．中国骨质疏松杂志．2011.17( II)：969973.
         [8]刘洪江，原超，张文财，等，椎体成形术治疗合并椎体内裂隙样变骨质疏松压缩骨折疗效的观察[Jl.中国骨质疏松杂志，2011.17(1)：35-38.42.
         [9]周涛，际小强，何仿．经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折：J]．皖南医学院学报，2010，2c(2)：111-113.
         [10] Oka M, Matsusako M.Kobayashi N, et al.Intravertebra:. cleft sign on fat-suppressed contrast_enhanced Mr: corre- lation with cement distriburion pattern on percutaneous vertebroplasty[Jl. Acad Radiol. 2005, 12(8):992999.
         [11] Yu CW, Hsu CY. Shih TT.et al.Vertebral osteonecrosis: Mr imaging findings and related changes on adjacent lev-els[J]. AJNR Am J-euroradiol, 2007, 28(1): 42-47.
         [12] Cusano NE, Bilezikian JP. Comparative effectiveness.！ combination osteoanabolic and antiresorptive therapy fo- osteoporosis: an updateTJl.J Comp Eff Res, 2013,2(6):511-513.
         [13] Balasubramanian A.Brookhart MA, Goli V, et al.Discor-tinuation and reinitiation patterns of osteoporosis treai-ment among commercially insured postmenopausalwome- [Jl. Int J Gen Med ,2013,6:839848.
         <收稿日期：20140421修回日期：201406-16）