踝关节三角韧带损伤的诊疗进展

　      跺关节不稳的患者中40070存在不同程度的三角韧带损伤[’巧并且三角韧带对踩关节稳定起重要作用36一三角韧带损伤分为急性与慢性损伤两类，两者在损伤机制及治疗方式}_均存在很大差异。急性二角韧带损伤卞要由外;r}骨折造成，特别是Lauge-Hansen分}n中的旋后一外旋型损伤。慢性三角韧带损伤卞要是慢性内跺不稳及平足引起的慢性二角韧带功能不全一、二角韧带的解剖1998年，Milne:和Soames9明确指出三角韧带分为浅层和深层日前，对于组成三角韧带浅层与深层的具体纤维束数目、命名、变异、是否可以分离等在多项训一究中始终无法统一Stufkens等ses认为组成二角韧带的纤维束数为3}6束;而多数研究却汰为其纤维束数日为6束’59一0，浅层4束，深层2束f}u几浅层纤维束从前至后分别为胫舟韧带、胫跳跃韧带、肝跟韧带及肝距后韧带浅层，深层纤维束为胫距前韧带及胫距后韧带深层，也有一学者将三条胫距韧带均归为深层}，浅层的胫跳跃韧带及深层的胫距后韧带深层变异少.在相关研究的所有标本中均可找到一}'2._Milner和Soamesy在其研究的40具标本中均可分离观察到胫丹切带，而F3oss和Hinter-mann-'0〕却认为胫舟韧带是加强跺关节囊的纤维束，小属于三角韧带其他韧带按其在多篇研究中的发现比例山多主少依次为胫跟韧带(15%-y},胫距后切带浅层X37.5%}75%O,胫距前韧带(1007c-}50%，气(一)浅层三角韧带浅层三角韧带均跨越两个关'(7,>r,}关节及距卜关节或距舟关节一}，59一叫胫舟韧带组成浅层三角韧带的前缘，起于内1`t}:
　　前丘的前缘，止于舟状骨背侧内缘’1〕Sarrafian-'3}认为胫丹韧带分为两束，部分纤维止于距骨;但其观点并未得到其他研究的认可19-IO,IdI胫跳跃韧带起于内跺.接近垂直走行，止于跳跃韧带的「缘.组成浅层三角韧带宽、强、浅层的中间部分{’，部分研究将其命名为胫侧韧带束’“胫跟韧带起于内踩前庄的内侧面，止丁载距突的内侧缘，Milne:和Soamesl}报告其部分纤维被胫跳跃韧带所重叠〕胫跟后韧带浅层起于内躁丘问沟，止于距骨内侧结节及载距突‘(二)三角韧带深层:角韧带深层只跨越躁关竹。胫跟前韧带起十内踩前丘，跨过距厂关节前关节面，止于距骨内侧胫距后韧带深层起于内踩斤间沟，止于距骨后突内侧结节，是所有三角韧带结构中强度大的韧带且变异相对较少’5.9-.oI组成份角韧带的纤维束在厚度土有较大差异，其从厚至薄依次为胫跟韧带、胫距后韧带深层、胫跳跃韧带、胫>g>;前韧带及胫距后韧带浅层，一大多数纤维走同均平行于胫骨长轴走行，只有胫舟韧带向前下延展，与长轴有较大成角肝跟、胫跳跃韧带两束纤维相对较长.其他韧带的长度尚小统一，尤其以胫距后切带浅层差异大9‘2、二、三角韧带对跺关节稳定性的维持以往的跺周韧带生物力学研究更多集中丁外躁韧带，并认为外侧副韧带在维持关节稳定力一面较二角团带重要。 　　
　     但早期的研究均术施加跺关节的轴向应力，故与真实的生物力学状态存在差异后期施加轴向应力(正常人负重状态)的研究认为，二角韧带对丁维持躁关}J稳定非常重要6’7一，R近10年的生物力学研究更加倾向于动态加载，测量在正常步态周期的不同时段躁周韧带的受力情况’。 　　
　     三角韧带被认为有两大作用，即稳定躁关节及传导胫骨的运动，其中主要的是维持内J}的稳定性’52fY21三角韧带主要限制了距骨的外移成角、过度外旋及前方移位}2(儿项试验均表明只要三角韧带结构完整，切断外侧副韧带后距骨的外移不会超过2ITlln’36k但继续切断份角韧带则移位明显士曾力口三角韧带浅层卞要限制距骨的外移及外翻，特别是胫跟韧带的限制作用，只切除肚跟切带后，距骨外侧移位达到3.134.19mm，倾斜达到30'。二角韧带深层主要限制距骨外旋.在_一角韧带深层完整时，距骨只能达到40}7。的外旋>31同时二角韧带深层也参与部分对外翻的限制。刘于胫距前韧带是否参与对距骨前力一移位的限制，各研究尚不统一。三角韧带各部分的强度排序从强至弱依次为胫距后韧带深层、胫跳跃韧带、胫跟、胫舟韧带’2州'I'ochigi等m研究了i1};周韧带在正常步态静态相(>Z}屈150至背伸100)时的受力情况，将浅层三角韧带分为前部、中部及后部作者发现在静态相时，前部二角韧带在>}}l},时拉紧.中部在全程均拉紧，而后部始终未受力同时前、，I'、后部的切带在某些标本的试验中均存在始终不受力的情况.这同样存在丁外侧副韧带。因此，作者认为在静态相时跺周韧带并不是跺关节的主要稳定因素。、而在断屈30。及背伸300时，躁周韧带包括三角韧带的拉力均明显增加，提示在较大幅度的运动情况下，三角韧带对内跺的稳定作用更大。 　　
　     三、损伤机制以往对于二角韧带损伤机制的研究多为在大体标本上模拟各种损伤情况，近5年逐步开展了通过计算机有限兀模}q分析不同状态万的受损情况[z}2s'。研究方向更多地集中在外旋应力作用下引起的Laude-Ilansan分型中的旋后一外旋型或旋前一外旋型骨折时三角韧带的损伤(>}屈过度踢属可能导致三角韧带深层撕裂。Wilson等洲报告32例标本在过度蹄屈试验条件「的损伤情况，发现26例存在相同的损伤形式，即内跺的斜行骨折及二角韧带深层撕裂。Yarenteau等Soy寸3具标本行ie}屈试验发现，其中2例存在距跟韧带撕裂,I例发生三角韧带深层撕裂。 　　
　     (二)外翻
　　在不施加轴向应力的司十究中，中一纯外翻会导致三角韧带撕裂，且浅层的胫跟韧带容易受到累及，在单纯外翻力时较少发生内踩的撕脱骨折}3o-3'Funk等洲在外翻时施加相当于体重两倍的轴向应力，结果显示此时更容易产生内踩的骨折，而三角韧带的损伤相对较少在踌屈位施加外翻力容易造成三角韧带撕裂，在背伸位施加外翻力时三角韧带的损伤更加严重外旋Rasmussen-8一认为外旋应力主要损伤吮角韧带深层，很少累及浅层，这与深层韧带结构的生物力学功能相符在Lauge-Hansen分型中，旋后外旋(SER)W+}骨折存在内侧三角韧带损伤，但其他模拟SER型骨折的研究显示二角韧带很少损伤L}-35。多项研究结果显示当施加了相当十自身体重的轴向应力后，约有1}}^2}}发生三角韧带损伤2%.;62009年，Haraguchi和Armiger}3'模拟旋前外旋(PER>>}'}
　　骨折的损伤状态，提出PER型骨折可同日J一产生高位排骨骨折及排骨远端斜行骨折，对内踩施加的外侧方IGl应力越大，骨折部位越高，但是无沦在何种骨折情况F,均什有内跺损伤且大部分表现为三角韧带撕裂。 　　
　     (四)背伸
　　无限制条件下的单纯背伸力会导致三角韧带损伤及内躁撕脱骨折L38J;而将其限制在只能背伸或踌屈时，外跺的损伤更加明显划。在背伸合并外翻或施加轴向力的过度背伸时一，内跺的损伤比例更高。 　　
　     四、=角韧带急性损伤的诊疗
　　三角韧带急性损伤常发生在躁关节扭伤以及外躁骨折时[3,39]跺关节扭伤时三角韧带损伤会引起一系列症状，治疗不及时可能引起慢性内躁不稳[2-3;。随着刘三角韧带功能的重视及研究的深人，许多学者发现以往在很大程度上低估了外棵骨折时二角韧带损伤的发生率[1-5。因此，建议在解剖复位外躁骨折的同时，重视对二角韧带损伤情况的检查及合理处理(一)几角韧带急性损伤的诊断诊断二角韧带损伤的主要手段包括症状(疼痛)、体征(内躁压痛、水肿、淤血、松弛)川Vl床检查、影像学(负重躁关节前后位X线片、躁穴位X线片、外旋应力试验、重力应力试验、MRI)及踩关节镜检查。近几年，多位学者比较了多种影像学方法在诊断三角韧带损伤的可靠性。跺关节镜检查的发展为三角韧带深层的诊断提供了更加直观可靠的方法，同时也发现在踩关节损伤的患者中低估了三角韧带深层损伤的发生LS,wI。但至今对于三角韧带损伤的诊断仍然没有基于循证医学的指南。 　　

　     1.急性三角韧带损伤的临床检查 　　

　     外躁损伤的临床检查已经非常成熟，抽屉试验及内翻试验均可判断距排前韧带及跟肺韧带的损伤[41,'，但关于内跺损伤的检查方一法报道较少1lea1S等39j报告多种屯角韧带损伤的临床检查方法。对三角韧带浅层的检查类似于抽屉试验，患者取坐位并保持跺轻度>}屈，检查者一手稳定胫骨位置，另一手握住患足后跟并向前推，当患者存在二角韧带浅层损伤时，与健侧对比，距骨出现更多的外翻三角韧带深层损伤可表现为距骨后移增大。检查方法为患者取仰卧位，双足完全放松并伸出床沿，比较患侧与健侧足后移程度同时，由于二角韧带深层与胫跟韧带共同参与对躁关节外翻的限制，所以外翻试验一也在一定程度上反映了三角韧带深层的情况，但是其可靠性相对较低。 　　

　      2.非应力试验诊断 　　

　     2002年，美国骨科医师协会曾以内跺松弛作为诊断三角韧带深层损伤的指标“2长但在之后的几年，多项研究43f15均否定了这一指标的可靠性，研究发现内跺水肿、淤血、松弛等症状与外旋应力试验结果无相关性，故认为以症状作为诊断依据不敏感、不准确2004年，Schuberth等e评估了外踩损伤后躁穴位X线片上内,g}:间隙的增宽对诊断廿角韧带深层损伤的可靠性。作者将躁穴位X线片与躁关节镜所见进行比对，发现以跺穴位X线片所示内跺间隙增宽作为诊断三角韧带深层损伤的假阳性率过高:以)4mm诊断时，假阳性率为53.6%;以)5111111诊断时，假阳性率为26.9%a03.应力试验目前，应力试验仍是诊断三角韧带损伤的金标准，包括人工外旋应力试验及重力应力试验。Gill等m和Schock等i}}}
　　分别对比了以上两种试验.发现二者在诊断三角韧带损伤的价值上无区别，但重力应力试验引起的疼痛更少，视觉模拟评分结果明显优于人1_外旋应力试验侧。另外.人工外旋应力试验未明确统一施加外旋力的大小，范围为5一20Nm'w-s0气部分患者因疼痛而在行重力应力试验时一位置不统一，而在局麻后行人工外旋应力试验更可靠43}
　　Park等51伙寸外旋应力试验进行了规范，即在足背伸150时进行外旋应力试验，并以内踩间隙)5mm作为诊断标准，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均高。 　　

　     2010年，Weber等52{前瞻性研究57例旋后外旋(SEK)型骨折患者治疗结果，对损伤后3}7d的负重躁穴位X线片进行评估，以内跺间隙>4mm作为躁关节不稳定的诊断标准，需接受手术治疗。结果发现按此诊断标准，只有9例(90Io)患者需要接受手术治疗，而其余患者(91%)只需接受保守治疗，经过平均62个月的随访发现保守治疗效果良好。因此，作者认为负重跺穴位X线片是一种可靠的评估方法，但应力试验可能会过多纳人需要手术的患者。 　　

　     (二)三角韧带急性损伤的治疗
　　

　     三角韧带损伤后是否需要修补一直存在争议。30年前，三角韧带损伤后的修补手术i一分常见53_;5，但zo世纪so至90年代的几篇报道改变了之前外躁骨折后大量于术修复三角韧带的潮流5fr57直到如今依然影响着决策(、目前的主要观点仍然认为外课骨折时，如果三角韧带深层完好，可采取保守治疗;而外踩骨折合并分角韧带损伤时，应视为双躁骨折，给子手术治疗一3,6,455An.Hlntermann等「59通过躁关节镜检查发现，外踩骨折的患者中至少40%存在三角韧带损伤，这可能成为患者发生持续疼痛及外翻畸形的原因;同时作者文持二角韧带损伤后积极修复〕修复方式主要包括撕裂韧带的端端直接缝合或利用铆钉进行韧带修复国内学者对二角韧带急性损伤是否修补的意见亦不统一、〕姜保国认为躁关节骨折合并份角韧带断裂会影响躁关节的稳定，故在骨折复位后应行三角韧带修补阴67而李庭等}靛认为二角韧带的解剖位置和结构决定其难以修补、固定，故不主张常规显露或修补;只有当三角韧带进人关节内并阻}卜距骨复位时，刁一有探查指征五、慢性三角韧带损伤(一)‘漫性内躁不稳过去认为外踩韧带是躁关节的主要稳定结构，且外跺不稳的发生率明显高于内躁，占踩关节不稳病例的c}5%C-2-;，单纯_二角韧带损伤只占2.5%}}近10年，有学者认为部分外躁损伤患者在接受良好的手术及康复治疗后，仍然会继续存在“打软腿”等临床表现，但这并不能完全用残留外$`},"不稳定去解释，而可能是合并内躁韧带损伤}23-aCrim等4对46例外躁不稳且均有内踩疼痛症状的患者进行了回顾性研究通过M川及手术记录分析其中合并三角韧带损伤的比例，结果提T72%的患者合并尸角韧带损伤(23浅层，60/%深层，430l0浅、深层均有)，但其研究对象均为需要手术治疗的较严重病例，故合并丫角韧带损伤的比例较高Hintermann等2提出外踩损伤后，内跺存在过度受力的现象，这可能导致三角韧带继发性损伤但至今尚没有试验支持该理论1.内躁不稳的诊断及分类Hintermann’认为内踩不稳的诊断标准包括“打软腿”、内躁前内侧疼痛以及提踵后可纠正后足外翻畸形。“扫一软腿” 　　

　     主要表现为平地行走、下楼梯或卜坡时的无力感，特别是在内跺区域。疼痛可只存在于内踩区域，也可同时存在于外踩及内跺，若同时存在淤dll、水肿等症状，则更能提示内躁韧带损伤、在站立时，患者表现为双足不对称的后足外翻畸形，但因其胫后肌功能良好，故在提踵时后足的外翻能够得到纠!巨。这有别于因胫后肌功能不全而引起的获得性平足症认跺关节镜在诊断内躁不稳中有重要价值，其结果是判断是否需要手术的重要参考指标之一f6.s9.G41基于临床表现及术中发现，内跺不稳可分为三类。I类:
　　

　     二角韧带近端撕裂，占72%;n类:=角韧带中间撕裂，占9%;IQ类:三角韧带远端撕裂，占19%;主要损伤韧带包括胫跳跃韧带及胫舟韧带[[692.内躁不稳的治疗Hintermann等L2一及Beal。等[X39]均认为存在内躁损伤症状并经踩关节镜检查确认存在三角韧带损伤的患者需要施行修复手术;且均使用铆钉修复;若同时合并跟骨明显外翻，则可行跟骨截骨治疗[2,65(_劝平足症伴随只角韧带功能不全许多文献均报道了重度(W期)成年人获得性平足症患者常伴随花角韧带慢性功能不全，主要表现为韧带的拉长或撕裂fi}7。一。Myerson}"〕认为这可能与重度平足症患者长期处于后足外翻，距骨外旋、外翻状态有关;而另一些学者提出可能与胫后肌腿无力，增加了二角韧带的受力有关[[72-73'i。在手术治疗重度平足症的同时，许多学者也在很大程度上支持对受损的三角韧带进行重建。重建三角韧带的目的是恢复内侧韧带结构的完整性，维持内躁的稳定性在过去的1}多年中.多种三角韧带重建方法纷纷报道，并取得了良好的效果，增加了平足矫形后躁关节的稳定性65-70,74-75」表l为近年来重度平足矫形时行三角韧带重建的总结，主要概括了不同移植物、骨性通道的建立、应用结果及结论。 　　

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