术前乳腺B超及MRI检查对乳腺癌患者腋窝淋巴结状态评估的准确性

          对腋窝淋巴结状态的评估对预测患者预后以及辅助治疗的指导有着至关重要的作用二目前为常用的腋窝淋巴结状态评估方法为腋窝淋巴结切除活检以及前哨淋巴结活检前者有一定比例的并发症，后者尽管为部分患者避免了腋窝清扫的创伤，但前哨淋巴结活检仍为一种侵入性检查，需要在术中等待冰冻病理结果。本项研究回顾性分析2010年8月至2071年2月在瑞金医院乳腺疾病诊治中心进行乳腺癌性手术治疗的293例患者中进行术前B超及乳腺专用磁共振评估腋窝淋巴结状态的敏感性、特异性、阴性预测值及阳性预测值之间的差异，以比较两种检查方法的准确性。 　　

          资料与方法 　　

          一、一般资料 　　

          2010年8月至2011年2月共有293例患者人组本研究，这些患者均于瑞金医院乳腺疾病诊治中心进行了乳腺癌性手术，其中3例为双乳癌，共296例腋窝。人组标准为:(1)女性原发乳腺癌(单侧或双侧);(2)在本中心进行乳腺及腋窝B超或MRl检查;(3)在本中心进行性手术治疗;(4)已完成新辅助化疗，准备进行手术并在手术前复查了乳腺及腋窝B超或MRI.,排除标准为:(1)计划进行新辅助化疗患者;(2)复发转移乳腺癌患者，炎性乳癌患者;(3)有第二原发恶性肿瘤患者;(4)未在本中心进行B超和MRI检查的患者;(5)仅进行姑息性肿块切除术的患者二、影像学检查B超检查应用百胜My}lab60，探头型号I,A523,频率范围4一13MHz，平均频率10MHz，由4位工作经验丰富的B超医生进行检查二B超下怀疑淋巴结转移的标准为短径>5mm，形态趋圆，淋巴门结构异常消失，皮质异常增厚>3mm,MRI检查应用1.5T乳腺专用核磁共振(Aurora)，序列为AuroraSpiral}}AxialRoutine，采用脂肪抑制技术动态增强扫描4回合(SpiralAxialB);TF5ms,TR29ms,FOV360mm;矩阵360x360x128;层厚1.1mm，间隔0mm。注人对比剂后分别在90s,277s,464s,652s采集4个时相，每个时相扫描时间为187s，单期扫描层数层160层，增强后总扫描时间约为841s。对比剂采用Gd-DTPA，剂量为0.2mmol/kg，采用高压注射器经手背静脉注人，流率为2.0ml/s，其后以同样流率注人15ml生理盐水冲洗管内残留的Gd-DTPA，由两位经验丰富的影像科医生读片，MRI下怀疑淋巴结转移的标准为短径>5mm或形态趋圆，淋巴门结构异常或消失，皮质异常增厚或增强后呈异常强化。 　　

          三、病理学检查 　　

          病理学检查的内容包括原发肿瘤的大小、腋窝淋巴结状态、原发肿瘤的组织学分级、激素受体情况以及HER2情况。多中心多病灶以大病灶作为肿瘤大小。组织学分级根据诺丁汉标准分为细胞高度、中度、低度分化(I、II,llI)。免疫组化染色中激素受体情况以有10%以上的肿瘤细胞核染色被认为是阳性，HER2表达情况以肿瘤细胞膜分别以细胞膜无清晰完整的阳性信号，少于10%,10%}30%以及30%以上阳性信号分为阴性、+、++和十+十。免疫组化染色为++的患者被建议行FISH检查以明确HER2基因扩增情况，HER2基因扩增比值>2.2被认为是HER2阳性，<1.8为阴性。 　　

          四、统计学方法
　　为评估B超与乳腺核磁共振检查对乳腺癌术前腋窝淋巴结状态预测的准确性，分另」计算两种检查的敏感性，特异性，阴性预测值与阳性预测值。敏感性定义为1减去B超或核磁共振出现假阴性的慨率，即真阳性病例数除以真阳性与假阴性病例数之和;特异性定义为1减去两种检查出现假阳性的概率，即真阴性病例数除以真阴性与假阳性病例数之和;}丹胜预测值定义为真阴性病例除以真阴性与假阴性病例之和，阳性预测值定义为真阳性病例除以真阳性与假阳性病例之和。在整体和分层分析中比较B超与MRI对腋窝淋巴结状态评估的敏感性、特异性、l好胜预测值和阳性预测值的差异均采用四格表才检验，P<0.05为差异有统计学意义。 　　

        结果
　　一、病例特征 　　

        293例乳腺癌患者中，23例<35岁，164例在35一60岁之间，106例>60岁。如表1所示，在296例乳腺癌患者腋窝中，浸润性导管癌237例(80.1%，导管原位癌34例(11.5%)，浸润性小叶癌10例(3.3%)，其他类型15例(5.1%)。具有完整的病理学资料，包括原发肿瘤大小，组织学分级，腋窝淋巴结状态，激素受体表达情况，HER2基因情况的浸润性导管癌患者有218例(92.0%，其中原发肿瘤大小<2cm的有101例(46.3%)，>2cm的有117例(53.7%)，肿瘤组织学分级为I一II级的有110例(50.5%),}1I级的有108例(49.5%，激素受体阳性的患者有142例(65.1%)，阴性的有76例(34.9%),HER2基因扩增的有107例(49.1%)，未见扩增的有111例(50.9%)0二、B超和MRI敏感性，特异性，阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)与阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)之间的差异在296例乳腺癌患者腋窝中，病理检查提示腋窝淋巴结转移115例，未见转移181例。B超检查成功评估了69例淋巴结转移的腋窝以及164例阴J胜腋窝(46例假阴性，17例假阳性)。敏感性达60.00}0，特异性达90.6%。剔除28例未进行MRI检查的腋窝，病理提示腋窝淋巴结转移105例，未见转移163例。MRI检查成功评估了53例淋巴结转移的腋窝以及148例阴性腋窝，敏感性达50.5%，特异性达90.8。如表2所示两种检查在敏感性、特异性、阴性预测值与阳性预测值之间差异无统计一学意义(P>0.05)。在181例病理检查阴性的腋窝中，I3超出现17例假阳性，MRI出现15例假阳性18例未行MRI检查的病例中有4例B超假阳性腋窝，易}J除后，在177例腋窝中，仅5例为B超及MRI检查共同出现假阳性，两者联合特异性达97.2%。在115例病理检查阳性的腋窝中，B超出现46例假阴性，MRI出现52例假阴性。10例未行MRI检查的病例中有6例B超假阴性腋窝，剔除后，在109例腋窝中，32例腋窝B超及MRI检查共同出现假阴性，两者联合敏感性达70.6%。 　　

          三、根据激素受体表达情况，HER2基因情况，肿瘤大小，组织学分级进行分层后，B超和MRI在各亚组中敏感性，特异性，阴性预测值与阳性预测值之间的差异如表3所示，在原发肿瘤<2cm的101例患者中，B超敏感性达57.1%，特异性达92.4%,MRI检查敏感性达46.9%，特异性达91.7%两者的敏感J吐与特异性差异无统计学意义(P>0.05)。在原发肿瘤>2cm的117例腋窝中也获得了同样的结果同样在其他分层中，B超及MRI检查的四项指标同样未见差异讨论在本项回顾性研究中，MRI对一乳腺癌患者术前腋窝淋巴结状态评估的敏感性仅为50.5%，特异性为90.80}c。与B超检查的比较中，不仅没有体现出明显的优势，而巨只达到了中低度的敏感性综合国外此类文献报道，这可能与MRI线圈的类型，MRI评估淋巴结转移的标准，造影剂的种类以及扫描序列的选择有关。 　　

          国外虽然在21世纪初便出现了MRI乳腺癌腋窝淋巴结状态术前评估的研究，但此类研究开展并不多二仅有的5项研究中“s，一项研究与本文类似应用了乳腺专用线圈，并以腋窝淋巴结>1cm或者形态异常为转移淋巴结标准，其敏感性仪为64.7%而在另外4项应用了非乳腺专用线圈的研究中，MRl敏感性在83%一之间，可见腋窝线圈相较乳腺线圈对腋窝淋巴结的显影更具优势。 　　

          在3项使用腋窝线圈的研究中，Harada等，与Kimur。等〔7〕的研究应用了铁剂造影剂，这两项研究都以淋巴结对铁剂摄取与否为评判标准，两者的敏感性均达到r，并且在Harada等s的研究中当单以淋巴结>5mm或单以形态异常作为评判淋巴结转移的标准时，MRI的敏感性分别降低至59.1%和36.5%，提示以淋巴结是否摄取铁剂作为评判腋窝淋巴结转移标准更为敏感另一项!、;左用乳腺及腋窝延展线圈的研究a一也对不同的}}TPiI评判标准进行J’比较，发现当以腋窝淋巴结动态增强作为评定转移的标准时，MRI的敏感性达到了83%,当以淋巴结>5mm或形态异常作为标准时，敏感性仅为630}c，虽然该研究并未使用铁造影剂，但该研究与Harada等岛的研究均提示若以MRI下淋巴结的大小或形态来评定有无转移无法达到较高的敏感性。在另外一项应用了全身线圈及铁剂造影的研究中`'},MRI的敏感性也达到了目前尚无临床研究比较MRI应用铁造影剂或动态增强造影剂两者之间敏感性的区别本项研究MRI采用了乳腺专用线圈，未以铁剂作为造影剂，扫描序列较为单一，虽然纳人了动态增强后的表现作为标准之一，但乳腺专用线圈对腋窝淋巴结的显像能力欠佳，结合国外的研究结果，乳腺专用线圈、无铁剂造影以及扫描序列的单一可能是造成MRl中低度敏感性的原因。 　　

我们研究发现，虽然B超和MRI对腋窝淋巴结状态的评估只达到了中低度的敏感性，且两者联用也仅达到70.6%的敏感性。但两者无论在总体或是分层分析中均达到了较高的特异性，特}I}在所有病理证实腋窝淋巴结阴性的患者中，B超与MRI检查同时出现假阳性的概率仅为2.8%，特异性达到97.20}c。到目前为止，国外已有较多的研究将B超引导下腋窝淋巴结细针或粗针穿刺结合到乳腺癌术前腋窝淋巴结评估中，发现其特异性可将近,并为一部分患者免去了不必要的前哨淋巴结活检，但这两种方法仍具有一定的创伤性及操作风险，我们的研究中B超和MRI检查均达到了较高的特异J胜，提示若B超与IUIRI检查同时提示腋窝淋巴结转移，可以选择免去前哨淋巴结活检而直接进行腋窝淋巴结清扫，并节省了穿刺检查的费用，当然如果临床医师认为不可忽略2.8%的假阳性率，可以选择进行B超引导下细针或粗针穿刺术以明确病理诊断综上所述，B超与乳腺MRI检查联用对乳腺癌术前腋窝淋巴结评估可达到较单用任意一种检查更高的特异性两种检查敏感性相当，联用两项检查也仅达到中度的敏感性故对于单用任意一项检查评估为阴性的腋窝，联用两项检查无法获得高度的敏感性，这部分患者应常规使用前哨淋巴结活检。 　　

           对一于一项检查认为阳性的腋窝，应联用两项检查，若B超及MRI均认为阳性，则可考虑免去前哨淋巴结活检而直接进行腋窝淋巴结清扫。针对iVIRI腋窝淋巴结术前检查的进一步研究应着眼于腋窝表面线圈以及铁剂造影的应用。 　　

          参考文献 　　

           Lucci A,McCall LM,Beitsch PD. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011[J].Journal of Clinical Oncology,2007.3657-3663.
　　Elston CV,Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer.The value of histological grade in breast cancer:experience from a large study with long term follow up[J].Histopathology,1991.403-410.
　　Veronesi U,Paganelli G,Viale G. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer[J].New England Journal of Medicine,2003.546-553.
　　Memarsadeghi M,Riedl CC,Kaneider A. Axillary lymph node me[x]tastases in patients with breast carcinomas:assessment with nonenhanced versus uspio-enhanced MR imaging[J].Radiology,2006.366-377.
　　Harada T,Tanigawa N,Matsuki M. Evaluation of lymph node me[x]tastases of breast cancer using ultrasmall superparamagnetic iron oxide-enhanced magnetic resonance imaging[J].European Journal of Radiology,2007,(3):401-407.doi:10.1016/j.ejrad.2007.02.010.
　　Javid S,Segara D,Lotfi P. Can breast MRI predict axillary lymph node me[x]tastasis in women undergoing neoadjuvant chemotherapy[J].Annals of Surgical Oncology,2010.1841-1846.
　　Kimura K,Tanigawa N,Matsuki M. High-resolution MR lymphography using ultrasmall superparamagnetic iron oxide (USPIO) in the evaluation of axillary lymph nodes in patients with early stage breast cancer:preliminary results[J].Breast Cancer,2010.241-246.
　　Kvistad KA,Rydland J,Smethurst HB. Axillary lymph node me[x]tastases in breast cancer:preoperative detection with dynamic contrast enhanced MRI[J].European Journal of Radiology,2000.1464-1471.