急诊超声诊断中晚期妊娠阴道出血临床探讨

          中晚期妊娠阴道出血可在短时间内起病，且发展迅速，对母、儿的临床结局会有较大的影响，所以对其进行合理的超声诊断且及时对症处理是非常关键的环节。笔者通过对79例妊娠中晚期阴道出血急诊病例的临床资料和诊断结果进行回顾性分析，对急诊超声诊断的应用价值进行分析，现将具体情况报告如下。
 

          1资料与方法

          1.1一般资料：选择2010年9月～2013年10月在我院妇产科急诊的79例妊娠中晚期阴道出血患者，孕妇年龄20～38岁，平均30.28岁。小孕周22周，大孕周40周，22～29孕周6例，30～36孕周36例，37～40孕周37例。全部患者来院就诊时均伴有不同程度的阴道流血，61例有腹痛及下坠感，12例无明显腹痛，10例有轻至重度的妊高征，2例有外伤史，42例是多胎妊娠。

          1.2仪器与方法：仪器选用GELOGIQ9、迈瑞DC一8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，部分患者在床边检查。患者采取仰卧位，超声常规进行胎儿结构及脐血流检查，重点检查胎盘情况，包括胎盘位置、形态、厚度、实质回声、血供情况、胎盘母体面与宫壁间有无异常回声，宫颈内口情况及与胎盘的关系，观察羊水透声以及羊水量有无改变情况。做好详细记录。 
          1.3统计学方法：采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验。 
          2结果

          2.1超声诊断：50例呈典型前置胎盘声像图;18例完全性前置胎盘，其中10例为中央性前置胎盘,宫颈内口被胎盘完全覆盖，胎盘基底层内见丰富的血窦，17例部分性前置胎盘，宫颈内口部分被胎盘覆盖，15例边缘性前置胎盘，胎盘下缘达宫颈内口。42例在宫颈内口处有不规则的无回声区。11例胎盘早剥，8例呈典型胎盘早剥声像图：胎盘形态失常，厚度增加>5 cm，胎盘母体面与子宫壁间不规则无回声区或混合性回声区，胎盘剥离处血流信号缺失，羊水混浊伴有泥沙状中等回声漂移，其中5例胎心加快、胎动频繁;3例仅显示局部胎盘增厚，羊膜腔内见实质性团块样高回声，超声提示胎盘早剥可能。2例子宫完全破裂，胎儿、胎盘溢出腹腔，胎儿死亡。1例子宫不完全破裂，宫底旁见高回声团，腹腔见不规则无回声区，胎心加快不规则。宫颈内静脉丛破裂出血2例，胎盘后壁边缘至宫颈内口前见无回声区，宫颈内静脉丛见丰富血流信号。帆状胎盘2例，见脐带附着于胎膜,血管走行于胎膜间并呈扇形分布出入胎盘。

          2.2具体手术方法：79例患者中73例行剖宫产术，6例期待保守治疗，超声动态监测观察，经阴道分娩。

          2.3超声诊断与产后诊断符合率。

          3讨论
 

          妊娠中晚期出血临床常见于前置胎盘、胎盘早期剥离所致妊娠中晚期出血[1]。在本组79例急诊妊娠中晚期出血孕妇中，超声诊断为前置胎盘50例(90.1%)，胎盘早剥11 例(78.5%)，子宫破裂3例()，宫颈内静脉丛破裂出血2例(50%),帆状胎盘伴血管前置2例(66.6%)，超声诊断符合率86%，分析数据与之相符。妊娠中晚期出血的重要影响因素是前置胎盘，临床上严重出血一方面对孕妇母、儿生命会有重大的不良影响，另一方面有可能因为出血需要终止妊娠[2]。应用〖JP+1〗超声检查可对子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置进行密切观察，并可在此基础上进一步明确前置胎盘的类型。但是要获得典型图像，需要熟练掌握准确的操作方法。探头位置确保位于耻骨联合中点上方，进行正中纵向扫查，否则易造成漏诊或误诊，本组3例漏诊,2例误诊，也是此原因造成。妊娠中晚期出血的常见原因是胎盘早剥，据文献报道国外孕妇胎盘早剥发生率约为0.5%～1 %，国内发生率0.49%～1.29%[3]，胎盘早剥病因截至目前仍未完全明了，但会在短时间内起病，且发展迅速，如果没有对其进行合理的处理，发生休克、DIC、大出血，胎儿发生宫内缺氧或胎死宫内、子宫胎盘卒中，而超声是评估胎盘早剥实时准确的检查方法[4]。本组11例胎盘早剥具有典型的声像图;胎盘形态失常，增厚，胎盘母体面与子宫壁见不规则无回声区或混合性回声区，胎盘剥离处血流信号缺失。2例诊断正常胎盘而漏诊，1例误诊为子宫肌瘤，主要是对声像图认识不足。因此要掌握胎盘早剥声像图表现，加以CDFI的仔细观察，提高诊断准确率。宫颈内静脉丛破裂出血原因考虑为胎盘后壁静脉窦压力增高及孕妇活动时重力作用导致宫颈内口静脉丛小血管破裂引起。超声表现为胎盘后壁直接延伸并覆盖宫颈内口，其静脉丛前方与延伸的绒毛板形成无回声区，且无回声区内未见血流信号，而宫颈内口静脉丛见丰富的血流信号。本组由于对此超声声像图认识不足，误诊2例。胎盘及脐带血管发育异常也是妊娠中晚期出血的原因之一。本组2例妊娠中晚期出血行急诊超声诊断为帆状胎盘，经手术证实。1例误诊为前置胎盘。前置胎盘和胎盘早剥是妊娠中晚期阴道出血的主要原因，急诊超声检查可及时、动态观察胎儿、胎盘的动态变化，定性准确、无创，对临床急诊救治有重要的意义。

          4参考文献

          [1]邓玲.超声对中晚期妊娠阴道出血的价值[J].中国医药指南,2011,9(22):24 3.
 

          [2]秦胜亚.胎盘异常的超声诊断[J].安徽医学,2013,34(6):801.
 

          [3]李荷莲.前置胎盘与胎盘早期剥离的病因学研究[J].中国实用妇科和产科杂志， 2001，17(2)：82.
 

          [4]丰有吉，李荷莲.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：79.
 

          [收稿日期：2014-01-21编校：徐强]