下肢骨折预防深静脉血栓的围术期护理

          深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosin,DVT)是指血液在深静脉内不正常的凝结,造成静脉内出现阻塞性血凝块,好发于下肢,是血管外科常见病和骨科临床常见并发症之一。如果栓子脱落,则会引发肺栓塞,造成患者猝死。下肢骨折患者是深静脉血栓的高发人群,我科从200 5年以来，对下肢骨折手术患者采取了积极的预防和护理措施，对围手术期护理的重视，使手术均取得了较好疗效。本文现将其结果报告如下
 

          1临床资料
 

          我院2005年1月~2010年12月共收治下肢骨折患者286例并进行相应骨科手术：其中股骨颈骨折11例、粗隆间骨折186例、粗隆下骨折7例、股骨干骨折7例、髌骨骨折37例、胫腓骨2 4例、跟骨骨折14例;男125例，女161例，年龄13~92岁，平均58.9岁。受伤原因：平路行走时绊倒、踩空、滑倒106例，高处坠落伤25例，骑三轮车或电动车摔伤30例，上下阶梯跌伤1 1例，车祸伤114例。入院时间：自伤后30 min~7 d，平均30 h。手术时间：伤后2~7 d 内手术253例，在8~15 d内手术33例。所有患者围手术期在做好专科护理的同时，加强了对下肢深静脉血栓形成的预防护理。 
          2结果

          本组术前对并存疾病作积极治疗，手术均顺利通过，术后加强护理，大部分患者康复。所有患者骨折前均能独立行走或扶拐行走，生活能自理。其中仅9例围手术期发生DVT，出现DVT 的症状,经过多普勒检查确诊，8例经溶栓、抗凝治疗和精心护理,7～10 d后患肢肿胀明显消退，出院，其中1例发生肺栓塞转院后治愈，其余均未发生DVT。所有患者随访3个月～2年。

          3护理
          3.1 心理护理：术前患者有焦虑，恐惧心理，担心术后残废，缺乏治疗的信心。护士应以高度的责任感和同情心，针对患者的不良心理，给患者以鼓励和安慰，主动讲解DVT发生的过程和治疗效果，做好耐心细致解释工作，增加患者的信心，解除心理压力和顾虑，从而更好的配合治疗和护理。

          3.2 一般护理：应鼓励患者多饮水、进低盐、低脂清淡饮食，以降低血液黏滞度，嘱患者戒烟酒，以免酒精、尼古丁刺激血管，引起静脉痉挛收缩，影响静脉回流，高血压、糖尿病、动脉硬化患者应积极治疗原发病。

          3.3 术前护理：术前应详细了解病史，检测出凝血时间，凝血酶原时间，血常规等，监测血压2~ 4次/min，遵医嘱定时应用降压药物。训练患者床上大小便，利用床上拉手引体向上或抬臀活动，让患者定时排便。在外固定允许的前提下，术前即开始肌力锻炼,包括股四头肌收缩训练和踝泵动作。

          3.4 术后护理
 

          3.4.1 加强术后观察：认真听取患者的主诉，对比观察双下肢的颜色，温度，肿胀程度和感觉运动情况，每班护士均要检查双下肢是否有水肿、发绀、足背动脉搏动减弱、皮温升高等循环障碍现象，必要时测量两侧下肢相应的不同平面的周径及血压，每天做一次小腿腓肠肌的叩诊，检查有无压痛，警惕腓肠肌静脉丛血栓形成。
 

          3.4.2 术后股四头肌收缩训练：用力伸直膝关节，背伸踝关节，绷紧腿部肌肉，持续5~1 0 min后放松，如此反复进行。踝泵动作：用小腿肌肉把足跟向下压，然后背曲。2~3 m in/ 次，1次/d，5~6次/d。

          3.4.3 术后康复指导：术后6 h开始嘱患者主动活动足趾，行足背屈伸，或给予被动按摩，由远端向近端按摩5~6次/d，10~20 min/次，手法由轻到重，再由重到轻，术后1~2 d可行股四头肌，踝泵运动，髋部或膝部骨折术后第3天就用CPM机开始功能锻炼，角度从15°开始，20~3 0 min/(次·天)，逐渐增加角度，锻炼时以仅允许引起轻度患肢疼痛为准。
 

          4讨论
 

          DVT[1]是长期卧床的患者及骨科手术患者常见病，也是严重的并发症之一。血栓形成与以下几方面因素有关：①血管壁损伤：骨折创伤可损伤血管，术中、术后下肢静脉穿刺及输液，特别是输入激惹性常性溶液，如抗生素、高渗葡萄糖等亦可机械性损伤静脉内皮;②高凝状态：骨折后凝血因子和纤维蛋白原增加，抗凝血因子减少，纤溶抑制物形成，使机体处于高凝状态，同时，手术破坏的组织代谢产物等可激活凝血系统;③ 静脉血流淤滞：术后卧床、活动减少均可致静脉血流淤滞。下肢骨折中，髋部骨折术后易发生深静脉血栓。而随着患者年龄的增长，DVT的发病率成倍增加，从40岁的每年大约30/10 万，到60岁的90/10万，到80岁的260/10万[2]。随着生活水平的提高，高血糖、高血脂、高血压等已经成为老年人常见的慢性疾病， 又相应地增大了骨折术后并发下肢深静脉血栓的发病率[3]。因此，我科护理人员在重视下肢骨折患者预防下肢深静脉血栓的规范化标准护理基础上，把并存慢性病的老年髋部骨折患者作为预防DVT护理工作的〖JP+1〗重中之重。通过护理把DVT的发生率降低是我科护理人员的长期目标，但及时发现早期的DVT 发生，进行早期有效的治疗，降低DVT导致的伤残率和死亡率，更需要笔者的不懈努力。而下肢深静脉血栓一般可分为远端DVT(腓静脉血栓形成)和近端DVT(包括腘静脉、股静脉和髂静脉)。远端DVT症状多隐匿，可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，Neuhof征或Homan征为其重要体征。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张和皮下淤点。临近体表的DVT如股静脉，有时可扪及静脉内的条索状血栓。累及股、髂静脉且进展迅速的近端DVT，可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或发绀。监测下肢皮温及周径可反映DVT的发生发展情况。由于DVT症状、体征各异，笔者认为早期的严密护理和细致观察是预防DVT形成的一个重要环节。〖JP〗综上所述，术前认真观察和评估，加强健康教育，术后要严密观察，并严格有效地落实预防、护理措施，可极大地降低 DVT的发生率，提高DVT的处理效率，从而有利于患者躯体的康复，提高了生活质量，达到理想的治疗效果。针对DVT发生的三大因素，早期进行功能锻炼、有效的预防措施、悉心护理、适时用药是预防深静脉血栓形成，防止并发症发生的关键[4]。通过早期预防和系统、有效、精心的围手术期护理，可有效地降低下肢骨折后深静脉血栓发生率，是手术治疗成功的保障。
 

          5参考文献

          [1]李家增，贺石材，王红利.血栓病学[M].北京：北京科学出版社，1988：243-244.
          [2]刘强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗[J].中国临床医生，2001，5(29 ):2 2.

          [3]沈庆坡，刘洪芝.髌骨骨折术后深静脉血栓形成的防治[J].山东医药， 2007，47(30)：129.
 

          [4]李亚梅.预防下肢骨折术后并发深静脉血栓的护理措施[J].吉林医学，2008，2(29):1 10. 
          [收稿日期：2013-09-29编校：陈伟/郑英善]〖FL)〗