下肢静脉淤滞性溃疡的激光治疗

          【摘要】目的评价下肢静脉淤滞性溃疡激光治疗的效果。方法复旦大学附属中山医院青浦分院于
2011年4月 2012年4月对30例下肢静脉淤滞性溃疡患者先行大隐静脉高位结扎十腔内激光静脉闭合术治 疗下肢静脉功能不全；再行溃疡下静脉淤血池激光闭合术治疗静脉淤滞性溃疡，采用溃疡基底网格样穿刺，用 100 J/cm2的能量，闭合溃疡下静脉淤血池。结果术后所有患者均获随访。溃疡面积0. 5～2.5 cm2，平均溃疡面积为(1.3±0.5)Cm12；溃疡愈合时间2周～3个月，平均溃疡愈合时间为（0.8土0.5）个月。2例患者溃疡 周围皮肤被烫伤，均经换药后。术后发生淋巴管炎2例，均经抗感染治疗后；足踝麻木8例，经神经营养等保守治疗3个月后，麻木症状均明显缓解；皮下淤血、硬结和条索状物5例，经热敷、镇痛治疗2周后，症状 均缓解。彩色多普勒超声检查示，无1例患者发生下肢深静脉血栓形成，无1例患者复发静脉淤滞性溃疡。
         结论 激光治疗下肢静脉淤滞性溃疡的操作简便，且安全有效。 
         【关键词】激光；静脉溃疡；治疗 下肢静脉功能不全可导致静脉淤滞性溃疡形成，采用该传统的手术治疗静脉淤滞性溃疡术后 易并发切口感染。复旦大学附属中山医院青浦分院于2011年4月 2012年4月对30例下肢静脉 淤滞性溃疡患者行大隐静脉高位结扎十腔内激光 静脉闭合术十溃疡下静脉淤血池激光闭合术，取得较满意的效果。 
         1对象与方法 
         1.1研究对象本组共30例下肢静脉淤滞性溃疡患者，男20例，女10例；年龄46～76岁，平均年龄为(60±11)岁；溃疡病程1个月～2年，平均病程为(5.2±2．O)个月。所有溃疡均由下肢静脉 曲张所致。静脉溃疡位于左下肢18例(60．o%)， 右下肢12例(40.0%)；小腿外侧溃疡15例 (50．O%)，小腿内侧溃疡11例(36.7%)，踝关节处溃疡4例(13.3%)。皮肤表浅溃疡14例 (46.7%)，皮下溃疡11例(36.7%)，溃疡深达筋膜5例(16. 70/)。下肢静脉彩色多普勒超声检查 示：股静脉直径7. 3～13.2 mm，平均直径为(10.4±3．O) mm；胭静脉直径6.2--9.1 mm，平均直径 为(7.2±2.0)mm；大隐静脉直径2.8--3.5 mm， 平均直径为(3.1±1．O)mm：术前所有患者均经 下肢动脉和深静脉彩色多普勒超声，以及下肢静 脉磁共振成像检查，排除动脉硬化闭塞性溃疡、下肢深静脉血栓形成和髂静脉狭窄等：采用简单几何计算法（轴向测量法）计算溃疡面积：
         1.2 方法 23例(76.7%)患者采用蛛网膜下腔阻滞或连续硬脊膜外腔阻滞．7例(23.3≯)患者采用全身麻醉。术前所有患者均标记下肢曲张的静脉团，重点标记静脉溃疡周围的曲张静脉：先消 毒术野皮肤，再消毒溃疡处的皮肤，并以碘伏纱布覆盖溃疡创面。采用大隐静脉高位结扎～腔内激光静脉闭合术治疗下肢静脉功能不全：先高位结 扎大隐静脉及其各属支；再应用激光（意大利 Dornier Medtech半导体810 nm激光仪，配600 um口径光导纤维）闭合大隐静脉主干，对小腿曲张的静脉团行多点穿刺后应用激光将其闭合；后处理溃疡。再采用溃疡下静脉淤血池激光闭合术治 疗静脉淤滞性溃疡：将溃疡设计成大小为1 cm×1 cm的网格状，分别穿刺套管针，引入光导纤维．设定激光功率为12 W，采用连续发射激光模式，以3 mm/s的速度均匀回撤光导纤维。按照术前 测定的溃疡面积，以总能量为100 J/CIJ12的激光闭
合溃疡下的淤血池。清理创面后，以碘伏纱布覆 盖，并以弹力绷带加压包扎。 
         1.3术后处理 术后48 h，溃疡创面常规换药。 自术后3d起，嘱患者日夜穿循序减压的弹力袜至 术后2周；此后，嘱其白天穿弹力袜，夜间抬高患肢。 1.4 随访 分别于术后1、2周和1、3个月，对所有患者行门诊或电话随访，随访内容包括溃疡愈 合时间和并发症情况（烫伤，淋巴管炎，皮下淤血、 硬结和条索状物，足踝麻木，下肢深静脉血栓形成，复发）；术后6、12个月随访行彩色多普勒超声检查，观察术后大隐静脉主干的血流再通情况，有 无深静脉血栓形咸和溃疡下静脉淤血池。 
         2 结 果 2.1 溃疡愈合时间 术后所有患者均获随访，随 访时间1周～1年。术前，溃疡面积0.5～ 2.5Cmz，平均溃疡面积为(1.3±0.5)Cm2；溃疡 愈合时间2周～3个月，平均溃疡愈合时间为(0.8±0.5)个月。 2.2并发症溃疡周围皮肤烫伤2例，均经换药后。术后发生淋巴管炎2例，均经抗感染治疗后。足踝麻木8例，考虑为激光损伤周围 神经所致，经神经营养等保守治疗3个月后，麻木症状均明显缓解。皮下淤血、硬结和条索状物5例，考虑为操作时光导纤维未完全在血管腔内或并发血栓性静脉炎所致，经热敷、镇痛治疗2周 后，症状缓解。彩色多普勒超声检查示，无1例患者有下肢深静脉血栓形成。随访期间无1例患者 复发静脉淤滞性溃疡。 
         3讨 论 70%的下肢静脉性溃疡由静脉淤血性疾病所致。静脉淤血是导致下肢静脉性溃疡发生的主 要原因。由各种原因导致的交通支静脉功能不 全、静脉倒流等形成静脉淤血，可使局部血流减少，组织灌注不足和微循环发生障碍，导致局部组织长期得不到足够的营养，以及炎性因子释放堆积，并刺激血管周围物质沉积。在组织受到轻微损伤时，组织增生、硬化，色素沉积均可导致迁延不愈的溃疡发生。治疗T肢静脉性溃疡时， 消除溃疡下的静脉淤血池是关键；同时治疗交通 支静脉功能不全和静脉倒流等引起的静脉淤血， 可达到较好的治疗效果。传统手术不能有效地处理交通静脉是导致术后溃疡复发的主要原因。 下肢静脉淤滞性溃疡的微创治疗方法有腔内 激光闭合术、射频消融、硬化剂注射等[4]。近年 来，采用腔内激光闭合术治疗下肢静脉淤滞性溃疡较多。激光治疗的原理是光热作用和热致内膜损伤作用。腔内激光闭合术通过光导纤维将激光能量输送至静脉腔内，汽化血红蛋白，形成高温蒸汽泡，损伤血管内膜，可导致静脉血栓形成。激光辐射的范围是激光头部周围5mm。本组患者在激光治疗溃疡时，将溃疡设计成大小为1 cm×1 cm的网格状进行穿刺，可使激光能量完全覆盖静脉溃疡区；激光能量为100 J/C1_112可充分闭合 溃疡下的淤血池，且不明显增高并发症的发生率。 但激光能量增大会使温度升高，从而损伤周围组织。此外，腔内激光闭合术治疗下肢静脉淤滞性溃疡时，因操作不当可导致相关并发症的发生[8]。 腔内激光闭合术治疗下肢静脉淤滞性溃疡时应注意以下几点：①术前定位和术中应准确处理。 术前准确标记溃疡周边的静脉淤血池，嘱患者站立至少10 min，用手充分触摸其溃疡周围，感知并准确标记具有空虚感的静脉淤血池。②术中严格遵守无菌原则。溃疡创面是污染创面，应先用碘 伏纱布覆盖创面，后治疗溃疡。③穿刺溃疡面 的层次。穿刺层次应位于血管走行的平面，过浅 易发生烫伤。④术后加压治疗。术后以弹力绷带包扎2d，日夜穿医用弹力袜2周。 
         综上所述，腔内激光闭合术治疗下肢静脉淤 滞性溃疡的操作简便，网格化(大小为1 cm×1 cm)穿刺、激光总能量为100 J/cn12是安全、有效的。 
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         (收稿日期：2013-07-06)
         （本文编辑：陈蔚）