11例不短缩骨及关节断腕再植的方法及疗效分析

         2004年1月～2009年1月，我院收治腕部完全断离病人共11例，均采用不短缩骨及关节，不进行骨折内克氏针或钢丝固定，不移植血管，采用血管分离延长，缝合血管周围筋膜组织，使血管端减张后再进行吻合血管，方法可靠，术后早期康复治疗，再植11例全部成活，术后3～12个月随访，手外形及功能良好，现报告如下。

        1 临床资料与方法

        1.1 一般资料 本组11例断腕病人，均为男性，年龄20～40岁，平均年龄30岁。致伤原因：均为锐利刀器砍伤，其中,左腕8例、右腕3例。11例均有不同程度腕骨骨折，缺血时间为5～14小时。

        1.2 手术方法
 

        1.2.1 清创 采用臂丛神经阻滞麻醉。断腕远端用安多福浸泡1～2分钟消毒后，清除断端污物;近端创面安多福消毒后，清除断端血块及污物。骨折端污物清除。

        1.2.2 再植 ①骨折处解剖对位后，用3-0号可吸收肠线缝合骨折块周围筋膜或行骨折端克氏针穿孔后可吸收肠线缝合，使骨折处尽可能达到解剖对位从而达到关节面的完整性，骨折不行克氏针或钢丝固定。用3-0号可吸收肠线缝合关节囊时，尽可能以肌腱的腱床为标志，解剖对位缝合关节囊。②肌腱吻合为先吻合伸肌腱后吻合屈肌腱，用3-0号或1-0号肌腱套针线行“津下法”加肌腱端5-0号肌腱线环形法吻合肌腱。③神经在2.5倍放大镜下，用10-0号无创线行神经外膜缝合，以神经外营养血管为标志，尽可能达到神经的解剖对位缝合，将神经周围筋膜稍分离，使神经牵拉后对位缝合。吻合正中神经、桡神经、尺神经。④静脉吻合，用 10-0号无创线，在2.5倍放大镜下，以间断吻合法或连续法外翻吻合血管。吻合好静脉后，用3-0号或10-0号线行静脉周围筋膜缝合1～2针，使血管吻合口张力减少，共吻合3～5条腕背侧主要静脉;吻合动脉时，先行血管周围筋膜分离、延长，使血管端游离长约1～2cm，用10-0号在2.5倍放大镜下，间断法血管外翻吻合8针，再用3-0号或10-0号无创线行血管周围筋膜缝合1～2针，使血管端减少张力或无张力。⑤用3-0号线缝合伤口皮肤，使皮肤整齐对合。

        1.3 术后处理 术后给予抗感染、抗凝、抗痉挛等药物治疗，可见光灯照射保温，再植腕休息位石膏背托固定。抗凝用低分子右旋糖酐500ml,静滴，Bid;口服潘生丁 50mg，Tid。口服阿司匹林100mg，Tid;7天后停用。术后石膏托固定1个月，可适当早期被动活动手指。

        2 结果
        断腕再植11例全部成活，经早期功能康复治疗，随访3～12个月，再植手腕外形美观，感觉有恢复，手指关节、腕关节活动良好、功能恢复良好。按中华医学会手外科学会上肢离断再植功能评定标准[1]评定：8例优，3例良。

        3 讨论
 

        3.1 腕关节的结构 腕关节是一个结构复杂的复合关节，其连接前臂与手掌、前臂远端与8块腕骨共同构成腕关节，其中包括桡腕关节、尺桡关节及腕中关节，腕关节是人体中易于损伤的关节之一，其运动的灵活性及稳定性是保证其正常发挥功能、满足人体活动需求的重要条件，因此，对腕关节的损伤，应力争及早诊治，避免延误，以求其灵活性及稳定性能有大程度的保留和恢复[2]，当腕部受伤致完全离断时，传统的再植手术方式是切除近排腕骨，用交叉克氏针将远排腕骨与桡骨远端固定或缩短桡骨保留关节面同时切除尺骨远端或桡腕关节于功能位融合用钢板或克氏针固定[3]。而这些方法，腕部功能都有不同程度的丧失。本组11例腕部再植，利用骨折复位后用3-0号可吸收线缝合固定，而不行克氏针或钢丝固定，关节面软骨均能保留，故为保留腕关节功能而进行的再植，获得了较满意的疗效。

        3.2 本组病例特点
 

        3.2.1 本组断腕均为刀砍完全离断，故骨折断端周围软组织，如筋膜、韧带均为完整的，骨折复位后，可达到解剖对位，骨周筋膜、韧带均可用3-0号可吸收线缝合，达到可靠对位固定，关节囊缝合时以腱床为标志缝合，故可达到骨及软组织的解剖对位修复，从而为肌腱、神经、血管的解剖对位修复创造了条件。

        3.2.2 肌腱吻合时采用“津下法”用5-0号无创缝线缝肌腱周边连续修边缝合，可使肌腱断端牵拉力强，并且吻合周平滑，减少术后肌腱滑动阻力，可利于术后早期功能锻炼，防止或减少肌腱粘连，修复肌腱时我们对食、中、环、小指指深、指浅屈肌腱均进行缝合，有利于手指的力量均衡作用。

        3.2.3 神经的修复：经过神经断端周游离后，在放大镜下用9-0号或10-0号无创尼龙线修复正中神经、尺神经、桡神经背支及尺神经背侧支，吻合神经时，尽可能以神经营养血管的走向，神经束的形态进行对位后行神经外膜缝合。

        3.2.4 血管的吻合，张光正等认为，手腕背侧的皮肤较松驰，经游离后，吻合头静脉、贵要静脉及背侧较粗大的无名静脉都能达到无张力缝合，修复尺、桡动脉时通过充分游离后给予无张力缝合，张力过大则取对侧前臂血管径基本一致的头静脉、贵要静脉移植桥接，虽然增大了手术的难度，但避免了传统手术方法的骨短缩或骨切除，尽可能多的避免手部功能的丧失[4]。以上方法，手术后血管张力的确有些松驰，且不可靠，但是，行血管移植手术繁杂，延长手术时间。对血管周进行延长分离，使血管端经分离后，有足够的牵拉伸缩长度，并用10-0号尼龙线行血管周围筋膜缝合，使血管端尽可能靠拢，减少血管端吻合时存在张力，有时吻合血管后，再行血管周边筋膜组织再牵拉缝合一针，这样术后血管吻合端相对稳固，无血管端牵拉、移动等刺激血管痉挛、收缩的因素，从而达到吻合血管端血流的通畅性 [5]。本组11例患者血管均采用血管周围分离延长后，血管周围筋膜缝合，减少血管端张力的方法进行血管吻合，术后血管通畅良好。无血管危象的发生，术后早期手指功能锻炼，为防止肌腱粘连创造有利条件。

        3.2.5 在手术中，为减少手术时间，通过以下几方面来实现：①止血时间结束后，用血管钳夹尺、桡动脉及手背出血的静脉，擦干术野后手术继续进行，可减少手术时间。 ②用2.5倍放大镜进行神经、血管吻合，可提高手术进度。③有熟练的显微手术基础及解剖基础，可提高手术速度。手术室环境温度控制在17℃～20℃。

        3.2.6 术后按断肢再植常规给予抗感染、抗凝、抗痉挛、保温及康复治疗。由于本手术不行骨及关节短缩保存了腕部的解剖，无克氏针内固定，术后可早期被动活动手指，防止肌腱粘连，术后1个月去除石膏，可开始腕部功能练习，本组11例患者，均于1个月去除石膏，开始腕关节活动，术后3～12个月随访，手功能康复，功能良好。我们认为有效的血管端减张方法，熟练的显微操作技术是治疗不短缩骨断腕再植成功的基础，术后早期功能康复治疗，是手腕功能恢复的可靠方法。

        参考文献

        [1] 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.
 

        [2] 王澍寰.手外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:286,487.
 

        [3] 顾玉东,王澍寰,侍德,等.手外科手术[M].上海:上海医科大学出版社,1999:594.
 

        [4] 光正,李 培,莫振峰,等.无骨切除及骨短缩的腕部完全离断再植9例[J].广东医学,2006,27(7):1070-1071.

        [5] 银春景,王荣春,陈泽群,等.180例不短缩骨末节断指再植的方法及疗效分析[J].右江医学杂志,2008,36(4):416-417.