切开复位植骨加克氏针内固定治疗跟骨骨折

        跟骨骨折是足部骨折的好发部位，占跗骨骨折的60%。该骨折手法复位困难，易发生创伤性关节炎、扁平足、足跟增宽等后遗症。我院自2005年至2008年，采用切开复位克氏针加植骨内固定治疗根骨骨折58例，取得了较好疗效。现总结分析如下。

        1 临床资料
 

        本组58例，男52例，女6例。年龄20岁～57岁，平均42岁。左足34例，右足18例;高处坠落伤32例，交通事故伤12例，其他损伤5例。闭合性骨折51例，开放性骨折7例。伤后至来诊1h～8d，平均2d。单纯跟骨骨折49例，1例开放性跟骨骨折合并同侧骺臼骨折、股骨干骨折，2例合并同侧胫腓骨开放性骨折，6例合并胸或腰椎压缩性骨折。根据Sanders分型[1]：Ⅱ型16例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例。

        2 治疗方法
        2.1 术前准备 术前全面系统检查，对于心、肺、肾的功能作出明确评估，开放性骨折行急症手术，闭合性骨折根据软组织损伤情况确定手术时间，若软组织损伤比较严重或伴有张力性水泡者，应用活血化瘀行气止痛，并静脉滴注甘露醇等消肿利水。待软组织肿胀消退、张力性水泡干燥结痂后再行手术治疗。术前根据跟骨侧轴位片及跟骨三维 CT重建，了解骨折情况，对骨折进行分型，从而制定手术方案。

        2.2 手术方法 患者行仰卧位或侧卧位，患肢上端绑气囊止血带，行腰硬联合麻醉。于外踝尖下方2cm处作一弧形切口，切开全层皮肤，血管出血处电凝止血。显露腓骨长短肌腱及腱鞘，保护好腓肠神经皮支。将腓骨长短肌腱向上或向下牵开，以显露跟骨外侧或距下关节及跟骰关节。用小而薄骨膜剥离器小心恰当地将塌陷的关节面复位。若跟骨关节面处纵裂，先行复位，用松质骨螺钉固定可靠后再行撬拨X复位，从而恢复跟骨后关节面、跗下关节Bohler角和Gissane角。同时挤压跟骨两侧以恢复跟骨的长高度。C型臂X光机下显示骨的复位满意后，自足跟处经皮克氏针固定距下关节，勿穿出距骨。根据骨折的情况用2～3根克氏针固定骨折断端。 C型臂X光机下观察跟骨复位固定满意后将针层折弯，剪断埋于皮下，缺损处用人工骨或自体髂骨填充。用生理盐水庆大霉素冲洗创腔，创腔内放置引流条一条，刀口采用垂直褥式缝合，无菌辅料包扎，患肢石膏外固定四周。

        2.3 术后处理 常规应用抗生素7天以预防感染，服用活血化瘀，行气止痛，接骨续筋药物，应用甘露醇以促进消肿。术后行足趾功能锻炼，12d后拆线，4周后石膏拆除,进行踝关节功能锻炼。根据X线检查情况，8周至14周拔克氏针。

        3 结果       
 

        本组58例，术后无刀口感染，2例皮肤浅表坏死，经换药及对症治疗愈合。术后CR片示Bohler角、Gissanes角均复位至正常。跟骨长、宽、高恢复正常。克氏针无松动断裂迹象，固定可靠。58例均获随访，随访时间短3月～3年，平均15个月。骨折均愈合，愈合时间2月至5月，平均3月。根据张铁良[2]的百分评分法评价：优(86～100分)38例，良(71～85分)16例，可(51～70分)4例。优良率93.1%。

        4 讨论
 

        跟骨是人体大的一块跗骨，距下关界面分前、中、后三部分，其中后关节面大，承载距骨体，是跟骨接受人体负重的界面，是一个微动关节，有维持足部平衡的功能。跟骨大部分由骨松质组成，仅在后关节面下方及跟骨结节后下方骨皮质稍厚约1～2mm，其他部位骨皮质较薄，跟骨后关节面的凸面于距骨凹面相交错，生物学上具有极高的稳定性。跟骨骨折大部分为关节内骨折，主要由于垂直压缩应力引起，表现为Bohler角减少或消失，密度增加，距下关界面塌陷，跟骨体横径增宽，这就不可避免的影响距下关节的对合。没有关节面的解剖复位，必定会产生疼痛、不稳、功能障碍等症状。涉及关节面的跟骨骨折，特别是涉及后关节面的骨折，必须行手术切开复位，恢复跟骨关节面的解剖形态，才能较好地恢复足的功能。而非手术治疗或经皮撬拨，难以使塌陷嵌插的跟骨骨折复位。 Bohler角难以恢复，复位后也不易维持，易出现并发症终导致创伤性关节炎的发生率也明显增高。

        手术治疗可以解剖或近解剖复位骨折块，恢复Bohler角，Gissane角和跟骨轴位角，可使跟骨关节面光滑完整，纠正跟骨体增宽，跟内外翻及跟结节上移等畸形，使跟距骨扣合，稳定跟距关节。术中以距下关节面为模板，直视下撬拨复位，恢复距下关节的解剖关系，跟骨高度和宽度及Bohler角和 Gissane角，是提高疗效的关键。复位跟骨后关节面，用小而薄的骨膜剥离器插入到压缩骨折下面向上翘起下塌的后关节面，将其与距骨下关界面对合，直视下将移位的关节内骨块贴切复位，即可以恢复距下关节的解剖学关系，在此基础上，将跟骨粗隆骨折块向后下牵拉，让上移短缩的跟骨粗隆骨折块复位是恢复 Bohler角的关键。抬高关节面后，将向外膨出的外侧壁向内挤压复位，是短缩的跟骨体轴，跟骨高度，跟骨体宽度得到恢复的关键。复位后C型臂X光机下经皮克氏针固定，即减少因使用可塑性钢、钛板对跟骨外侧软组织的剥离和损伤，影响创口愈合。同时减少了骨折愈合的干扰，复位后用克氏针容易获得稳定的固定，复位后出现的骨质缺损采用人工骨或自体髂骨填充，因骨移植能够对塌陷的后关节面及骨块起到支撑作用，防止复位原骨折不愈合或继发性关节面或跟骨体塌陷，而且对缺损区有恢复爬行、替代作用。

        对于足部严重肿胀，有强力性水泡者，待肿胀水泡消退后方可行手术治疗。术中遵循无创技术，仔细操作，有效减少皮瓣牵拉损伤，以免发生皮肤坏死和感染，使手术失败。

        参考文献

        [1] Sanders R,Gregorg P.Operative treatment of intraarticular fractures of the calcaneous[J].Orthop Clin North Am,1995,26:203-214.
        [2] 张铁良,于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨伤杂志,2004,24(21):60-70.