青壮年股骨颈骨折的内固定治疗概况

        青壮年股骨颈骨折的发生率较低，其受伤机制、创伤病例、治疗和预后与老年人有很大区别，创伤多为高能量性损伤，骨折往往有明显的移位，周围软组织损伤重，股骨头血运破坏重，更容易发生股骨头坏死。良好的复位及坚强的固定等，可以降低并发症的发生。笔者结合近年部分文献报道，对青壮年股骨颈骨折的内固定治疗加以综述，以熟悉青壮年股骨颈骨折的内固定治疗现状。

        1 手术时机
 

        对于股骨颈骨折手术时间的选择一直是大家关注的一个问题，早期手术有利于恢复骨折后血管的扭曲、受压及痉挛，以利于恢复尚存的血运，可望提高骨折愈合率及降低晚期股骨头坏死率。Borwn等报道195例股骨颈骨折，24h内手术者骨折愈合率为80%，2d后手术者愈合率不到50%。　　　　 
        Manninger将患者分为伤后6h内、6～12h和12h后手术三组，三组其他条件相同，随访6年，三组的治愈率分别为87%、51%、49%，可见 6h内手术效果明显优于另外两组。有人通过研究显示股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死与接受手术治疗的时间有关，手术愈早疗效愈好[1]。动物实验和临床研究表明，股骨颈骨折后6～8h内手术能够减少股骨头无菌性坏死、晚期塌陷的发生[2]。但也有人提出股骨头坏死与损伤部位、损伤类型、移位程度等有关，创伤导致股骨头血运中断8h即可出现坏死，因此是否发生股骨头坏死与骨折复位时间并无相关[3]。结合大量临床报道，现在越来越多学者强调早期甚至急诊给予复位和固定，能够尽早保护、恢复和重建股骨头血运，所以内固定术应视为骨科较为急诊的手术。

        2 复位
 

        充分复位是重要的步骤，Krischak认为复位的质量直接影响内固定是否成功。临床研究表明[4]好的复位可使骨折断端完全对位，股骨头的血运尽快恢复已破坏的血供，也可在股骨颈表面通过爬行的方法重新建立，有利于骨折的愈合，减少股骨头坏死的发生。复位不良、下方移位或内翻都是内固定后再移位的强烈预兆，在复位上，力求达到GardenI级复位要求，低不能低于II级复位标准。目前的是对有移位的骨折应达解剖复位。临床上闭合复位应轻柔操作，Gardon认为复位必须一次成功，以避免多次复位造成局部血运的进一步破坏。GardenI、II型可以原位微创内固定，GardenIII、IV 型由于移位较大，断端间往往嵌入关节囊或软组织，很难通过手法复位成功，当闭合复位不能达到解剖或接近解剖复位时，需要切开复位，特别是GardenIV 型骨折，在股骨颈后方往往存在粉碎，粉碎程度与预后有直接关系[5]，切开复位不但可以直视下使骨折得到良好复位，又可降低关节内压，还可以同时在坚强内固定的基础上行骨折区血运重建，以减少骨折不愈合及股骨头坏死率[5-8]。也有学者不主张切开复位，以防损伤关节囊，进一步影响股骨头的血运[1]。

        3 内置物的选择
 

        3.1 AO空心加压螺钉
 

        空心螺钉具有：①螺钉呈中空结构，可降低股骨颈内压，有利于股骨头血运重建。②三枚空心钉固定，有较高的抗剪、抗弯、抗旋转力。③具有强大的静力与动力加压作用，对骨折端产生强大的轴向压力，保证骨折端接触。④钉体直径小，对骨质及残存血运损伤小。植入要求：①螺钉数目：研究表明[9]三枚螺钉比两枚螺钉稳定得多，再增加螺钉的数量稳定性无明显改变。②空间分布：三枚螺钉呈三角形排列分布，可控面积大，防旋转能力强，增加了骨折的稳定性，同时可避免拧入螺钉时相互受阻。三角形排列有正三角与倒三角之不同，三枚螺钉内固定总体布局呈倒三角时力学研究优于正三角排列[6-10]。③每枚螺钉均有特殊的力学作用：远端螺钉位于压力骨小梁区，起到抗压力的作用，钉体与股骨干纵轴呈30°方向，既颈干角为150°，紧贴股骨距植入，与髋关节负重力线相平行，所受的剪力小[11]。一枚螺钉位于张力侧骨小梁内，起到抗张力的作用，中间螺钉位于松质骨内，主要作用为加强抗旋转力。如果保证张、压力侧螺钉完全位于骨小梁内，即很难保证三枚螺钉排列呈“品”字形，无论是正三角还是倒三角。如果保证每枚螺钉位于佳位置植入，构成的三角形为外三角大于内三角，三角形框架增大，优于等腰三角形排列[6]。④入钉深度：螺钉应达到关节面下0.5～1cm处，此处为软骨下骨质区域，骨质量相对较高，能够增强螺钉的把持力，小于0.5cm时易发生螺钉切出。郭晓鹏等[12]在分析空心钉切出的原因中得出，螺钉应固定于股骨头软骨下骨质0.7cm，才能避免在X线中显示空心钉并未切出，而实际已经发生空心钉的切出。

        3.2 DHS系统
 

        DHS系统通过螺钉与钢板的支撑作用可以维持颈干角，更有利于骨折的解剖复位，增加骨折愈合的进程。但通过生物力学测试发现，DHS不但抗旋转能力较差，其压力侧对髋载荷的过度压缩反应在股骨距不完整时将转化为压力侧骨折块的显著挤压和移位，成为不利于骨折对位和愈合的有害应力，而张力侧过大的分离移位趋势与之共同作用，势必造成骨折复位固定的失败[13]。DHS固定股骨颈骨折主要用于基底部骨折，如合并股骨干上端骨折使用DHS固定。

        3.3 改良髓内钉

        其固定具有压力侧的骨折嵌插反应和张力侧的良好的抗分离移位能力，抗旋转能力亦很优良，是治疗股骨颈骨折较理想的内固定物[13]。但其手术创伤大，手术操作中有引起骨折再移位的风险。主要适用于合并有股骨干的骨折。

无论选择哪一种内植物，必须保证良好植入的同时，还应尽量减少反复的钻孔与置钉，以减少骨量丢失及残存血运的破坏，降低影响骨折愈合的不利因素。

        4 血运重建

        目前行血运重建方式、方法有很多，哪一种方法更具优势，尚存一定争议。①带血管蒂骨瓣：其转移蒂部分具有动静脉的血管组，形成一个完整的循环通路。旋髂动脉直接进入髂骨嵴，供区范围大，取骨的大小可根据需要进行调整，是理想的供区，植入的松质骨为骨折部位带来成骨因子，有利于骨折愈合，且为活骨缩短了爬行替代过程，是一种生理性治疗[7-15]。旋股外侧血管的升支分别进入髂骨、阔筋膜张肌、臀中肌，横支进入大转子，可供选择的骨瓣多，解剖位置固定，易于分离和旋转，血供充分，单独植入疗效确定[5];双重血供的骨瓣血运更加丰富，两条供血动脉主干相同或毗邻，血管蒂位置相对表浅，容易显露分离，骨瓣切取简便，向股骨颈转移时无肌肉阻挡[16]。带血管蒂骨瓣移植有供血与供骨的作用，对骨折的愈合有恒定作用[14-15]。②肌骨瓣：肌骨瓣目前临床使用较多的有股方肌、股直肌、缝匠肌、臀中肌、阔筋膜张肌骨瓣，其解剖位置相对恒定，方便寻找与切取，整个手术只需在一个术野下操作，不需另作切口。骨瓣既可改善局部血供、加速骨的爬行替代、促进骨折愈合，又可填充粉碎骨折所形成的骨缺损，增加稳定性，可单独使用，也可联合使用，临床上并无明显差异[8]。股方肌肌蒂骨瓣由于股方肌止点较宽、无肌腱、均为肌性组织，并具有充分而固定的血管供应，供区与受区相近，能够游离出足够长度的肌蒂，植骨时肌骨瓣旋转角度一般不大于25°是增强股骨头颈血运的理想材料[17]，临床上使用较为广泛。其他骨瓣的特点与之相似，取决于医生的操作习惯和技术程度。骨瓣既是稳定头颈关系的支架，又是沟通骨折端两侧成骨活动的桥梁，骨瓣的切取较血管蒂骨瓣成功率高，不担心血管变异及术后栓塞，但其远期有部分肌肉纤维化，血供终止，不能预防股骨头坏死的发生[15]。股骨颈骨折后进行血供重建能否取得成功，不但取决于所采用的肌骨瓣和(或)带血管蒂骨瓣是否优良，更取决于在重建的同时能否充分填充骨折后方的缺损区。如果移植的骨瓣不能完全填实骨缺损，应另取松质骨填充，以防肉芽长入影响骨折愈合。

        5 重视术后治疗
 

        无论采用何种术式，适宜的术后处理是整个股骨颈骨折治疗过程的重要环节。尽管有人通过临床观察认为患者开始下地负重时间同骨折愈合及是否发生坏死无相关性[18]，但大多数人认为早期不当的体位和过早负重易引起骨折移位，增加不愈合和股骨头坏死，患肢的内收体位可造成骨折断端张应力和剪切力增大。要求做到“三不”，即不侧卧、不盘腿、不过早负重。具体负重时间应根据复查结果决定，通常不少于3个月。中医中药治疗可促进骨折愈合，“肝主筋，肾主骨”，而筋与骨两者又相互依赖，筋骨的强壮，均依赖于肾精的滋养和推动。外伤造成气滞血瘀，营卫不通，股骨头等失去正常气血的濡养，而发生缺血性坏死。据“筋骨主于肝肾，外伤至气血瘀滞”进行组方，以补肝益肾，活血化瘀，健骨生髓，从而加速骨折愈合、降低股骨头坏死率。

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