心律失常紧急处理的理念与规范

         2013年5月在《中华心血管病杂志》上公布了由中华心血管病分会连同中国生物医学工程学会心律分 会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学 学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组完成的《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称《共识》）。

        本文简述该《共识》的总体理念和特点，以帮助广大临床工作者更好理解和掌握《共识》内容。 制定《共识》的指导思想是：以新指南、循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要 对象，介绍心律失常紧急处理的新理念，提供实用的 处理指导。定位为科学的应用性共识。根据这样的指 导原则，在这一《共识》的编写过程中，注重了心律失常紧急处理中的新理念，同时也介绍了标准化的诊治 流程。

        由于在这一领域中的循证医学证据不多，因此，《共识》虽然参考了国际的某些指南，但更重视我国的 资料和专家的意见。鉴于《共识》的读者主要为基层医务人员，所以在撰写中，刻意避免了大量的理论论 述，没有采用教科书式的表述方式，而是紧密结合临床实践中的具体情况，以条理化的方式给出了诊治建议。 
       心律失常紧急处理的理念血流动力学原则。在国际心肺复苏和其他相关指南中，都明确提出处理妇律失常时要首先考虑血流动力学状态。《共识》在总体原则和各论中都反复 强调了这一点，这使得心律失常紧急处理的流程会与常规处理有一些不同，比如对诊断和鉴别诊断的要求 不是特别苛刻，而强烈紧急终止血流动力学不稳定的心律失常，治疗措施常采用电复律。对血流动力 学稳定的心律失常，则可以有充分的时间和手段明确 诊断，并给予相应处理。如房颤复律中，如果血流动力 学不稳定，应该立即电复律。在相对稳定的患者可以 使用药物。 重视基础心脏病和诱因。现代心律失常处理的理 念中，是否合并器质性心脏病是一个不可忽略的考量因素，涉及心律失常的预后和不同的处理策略。同时，要摆好基础疾病和心律失常处理的关系。虽然时间顺序上根据轻重缓急可先可后，但对合并基础疾病的，一定要给予明确的处理，尤其是心肌缺血和心功能不全。 在处理心律失常时也要因有无器质性心脏病而进行不同的选择。如房颤的药物转复，《共识》提出，无器质 性心脏病可用普罗帕酮或伊布利特，反之应该使用胺 碘酮。并且提出选择药物应该将安全性置于首位。

        正确处理效益与风险和治疗矛盾。《共识》提出：“对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制， 追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁 坐命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过 度治疗反而可导致新的风险。”评价风险与效益，是任 何一个紧急处理心律失常的医生必须具备的能力，尤 其是在不全面了解患者病情的情况下。同时这种判断 也需要根据病情的变化而有所调整，并非始终如一。 合理正确用药是抢救成功的一个关键。紧急救治 中，药物仍占有不可替代的作用。抗心律失常药的应 用，也要根据上述原则而有所不同。对危及生命的心律失常，药物的使用要到位（包括剂量和用法）。但也 不主张完全依赖药物。《共识》提出，一种抗心律失常药物无效，“一般不建议短期内换用或合用另外一种 静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。” 在紧急处理的同时，医生应该同时对患者的预防给予指导。《共识》中除了提出短时预防措施外，还指出要结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。对适合起搏或射频消融治疗的患者，医生应该给 出建议。 
        2强调“二分法”处理心律失常 若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的心房颤动等。但对所有急性心律失常，治疗的目的是否都是将其彻弟消除？在各论的诊治要 点中，《共识》不但给出了应该处理但被忽略的意见，也指出了一些不应过于积极处理的误区。 
         临床判断中将病情加重归于窦性心动过速十分常见，因而在处理中，就有了不问窦性心动过速的原因而 减慢。0率：窦性心动过速往往是某种病理状态的代 偿，如果没有去除病因而强行减慢心率，其结果往往是 造成血流动力学的恶化。因此在《共识》中，强调了寻 找并处理引起窦速病因和诱因的重要性，如心肌缺血、 贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺功能亢进等。 关于心房颤动的处理，《共识》也提出了根据不同 情况给予不同的处理策略：“对于大多数血流动力学稳定的心房颤动患者都应控制心室率”。“急性复律 的指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动。血流动力 学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续 时间<48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。” 室性期前收缩是临床常见的心律失常。在合并器质性心脏病的患者，消除室性期前收缩并不能证实可以改善患者的预后。因此从总体上看，当今的趋势是不主张过于积极地处理，尤其是不合并器质性心脏 病，不诱发更严重心律失常的室性期前收缩。
        《共识》 中特别指明，即使合并急性冠状动脉综合征的室性期前收缩，也并不主张常规应用抗心律失常药，而是更应重视改善缺血等治疗。 3突出“紧急”处理特点 心律失带的紧急处理程序与常规处理有所区别。 由于病情急，病史不易完整获得，不允许进行详细的检查，而若耽误时间，很可能造成病情的加重甚至不可挽回的后果，因此在诊治流程和措施上，都有一些特殊之处。 宽QRS心动过速是急性处理的一个难题。根据 国际指南和我国的具体情况，《共识》给出了在我国处理的流程。血流动力学不稳定者直接电复律。稳定 者，除病史可提供的信息外，行12导联心电图，鉴别的 要点是室房分离，未提出用其他更复杂的流程（如Brugada四步法等）进行鉴别。“若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速 处理”，并给出了处理的流程。这样，就避免了由于诊 断问题而延误治疗或采用了不适当的措施。 扭转性室速和一般多形室速极易混淆。根据 国内外的各项指南和建议，《共识》制定了一个鉴别的流程图，强调了在血流动力学稳定的情况下测量QT间期的重要性。在鉴别诊断之后，要根据各自的特点 进行治疗。 4规范抗心律失常药应用如何正确应罱抗心律失常药，取得大效益而规避风险，永远是紧急处理的主题。《共识》在总体原则中提出了用药的孝导，在乎所有的心律失常各论中 也都提到了每种药费鸶主号指征和用法，并且还提出 了一当不该使用的意泥=寿了便于查找，将所有抗心 律失常及相关药物爱了一A总表，包括每种药物的作 用特点，适应证，用药方去及末j量，注意事项和不良反应。

        我国与国外药品不相同，因此，在药物治疗中《共识》没有聂莲三玲曲，而是结合了我国的具体情况。 胺碘酮是快速心律夫孝紧急处理中常用的药物。该药的特点是作用广荸，差主证多，但起效较慢， 用药须因人因病而异：《共识，杂了在后的列表中 给出了胺碘酮的基本信息辱，在互文中也多次提到其 正确应用的方法，特别是在著续重形性室性心动过速 一节中。

        由于病情的要求不夏，在不同的心律失常中胺碘酮的使用剂量和方法也有誓区别。静脉胺碘酮应 使用负荷量加维持量的方法=静象裴碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，且因人而乒：苇药早期，即使室 性心动过速需反复电复律，也不说-n袭碘酮无效，若无不良反应应坚持使用。注意监测静脉胺碘酮的不良反应。避免静脉推注过快，减少低血压的发生。使用静脉胺碘酮的第2天起应每日复查肝功能。

        一旦出现明显肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。 在我国的临床实践中，虽然心室颤动的电复律已 经普及，但其他心律失常的电复律治疗使用率却不高，过度依赖药物的现彖比较普遍。因此，积极推广器械治疗，也是《共识》的任务之一。除了在每一章节有适 应证时提到这些治疗外，在第三部分专门安排了“心律失常紧急处理常用技术”，介绍了食管调搏术、临时 起搏术和电复律术的适应证以及具体操作步骤，希望能够促进临床实践中器械治疗的使用，提高心律失常 紧急救治的成功率。

        急性心律失常可发生于任何年龄、不同场合和临 床各科室。紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医 师，也与各科医师有关。熟悉紧急抢救流程，规范抗心律失常药物应用，是每位临床医务工作者应该掌握的基本技能。相信《共识》的出台能帮助更多医务人员 掌握这一技能，挽救更多生命。 
        （本文摘自人民卫生出版社出版《中国基层心血管医师理论与实践》）
        （本文编辑：盛多）