肺炎旁胸腔积液与脓胸的诊断与治疗

          [  关键词]肺炎；胸腔积液；脓胸；诊断；治疗
          综述与讲座· 肺炎旁胸腔积液(PE)是肺炎常见的并发症，系指细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染等肺部炎症引起的胸腔积液，如积液呈稠厚、脓性外观者称为脓胸或指胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚。依病程的 长短，脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸两大类。按病原致病菌的不同，分为化脓性、结核性及其他特异病原性 脓胸。根据胸膜腔受累的范围可分为局限性（包囊性）脓胸和全脓胸。抗生素的广泛应用改变许多感染 性疾病的预后，但由于人口老龄化、免疫抑制剂的应用、创伤性诊疗技术的广泛应用等原因，细菌性肺炎的
          发病率和死亡率依然很高。据估计，美国每年约有 120万例肺炎发生，我国每年约有250万例肺炎发生。 而大约20%的细菌性肺炎可并发不同程度的胸腔积液，约40%的住院肺炎患者可并发肺炎旁胸腔积液，肺炎旁胸腔积液及脓胸仍是呼吸科常见的疾病之 一。任何可引起肺部感染的病原体均可产生胸腔积 液，在抗生素普遍应用之前，肺炎旁胸腔积液的病圆体以肺炎链球菌或溶血性链球菌常见，现在则以 金黄色葡萄球菌为主。

          一、肺炎旁胸腔积液与脓胸的诊断
          1．胸部X线检查：是发现胸腔积液的基本方法。 立体胸片在积液量300 ml以下时表现为肋膈角变钝，需要与胸膜粘连相鉴别。积液量增多时则显示位于中 下肺野的大片均匀致密阴影，上缘呈向外、向上弧形，气管和纵隔向健侧移位。包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位改变而变动，多局限于叶间或肺与横膈之间。 肺底积液可仅显示假性膈肌升高和（或）形状改变，可 通过患侧向下侧卧位胸片加以鉴别。

          二，胸部超声检查：是诊断肺炎旁胸腔积液的一项 重要方法，可判断少量胸腔积液的存在，区别少量胸腔
积液与胸膜粘连，确定包裹性积液或分隔性积液的位 置，区分是肺底液还是膈下积液或膈肌瘫痪，辨别胸

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          腔内病变为积液或实质性病变。超声检查也可用于估计胸腔积液量的多少，并可测量胸腔积液距离体表的 深度和范围，指导胸腔穿刺抽液、闭式插管引流等。对于少量或局限包裹性肺炎旁胸腔积液，可以在B超引
导下进行诊断性胸腔穿刺以明确胸腔积液的性质。

          3．胸部CT扫描：胸部CT扫描可发现少量以及在胸片上与肺炎重叠的胸腔积液，并可显示肺炎内部改 变（如有无坏死、空洞等），为病原学诊断提供一定提示作用。但大部分肺炎旁胸腔积液通过胸片、胸部B超即可确诊，因此目前并不将胸部CT扫描作为肺炎旁胸腔积液的常规检查项目：
          4．诊断性胸腔穿刺：若胸腔积液前后径距离>10 mm，可在B超引导下行诊断性胸腔穿刺。肺炎旁胸腔积液性质为渗出液，细胞分类以中性粒细胞为主(> 500-/0)，总蛋白含量升高>30 g/L，乳酸脱氢酶( LDH)>200 U/L，胸腔积液LDH/血清LDH比值>0. 60肺炎旁积液早期为无菌浆液性渗出，LDH水平较低，葡萄糖、pH值正常。随病情加重可表现为脓性 渗出，LDH水平进行性升高，葡萄糖、pH值进行性 下降

           5．痰培养、血培养和其他检查：通过痰培养有助明确肺炎的病因，以进一步明确合并的肺炎旁胸腔积液 的病因，指导临床选用特异性抗生素治疗。血培养应 是肺炎及肺炎旁胸腔积液患者的常规检查。血培养
阳性可为确定病原菌提供极大帮助，并指导抗生素应用。其他检查：对于可能为非典型病原如支原体、衣原 体、军团菌感染的肺炎旁胸腔积液患者，可行血清相关 抗体检查。

           6．肺炎旁胸腔积液诊断标准和分期：(1)肺炎或 其他肺部感染性疾病患者，出现胸膜性疼痛，患侧胸痛
明显，深吸气时加重，体格检查可见患侧胸廓活动度下 降，有胸腔积液体征，部分患者可听到胸膜摩擦音；
(2)X线胸片检查可见胸腔积液影像学表现；(3)胸腔积液性质为渗出液，也可表现为脓性渗出，细胞分类以 多形核白细胞为主，LDH水平升高，葡萄糖、pH值降低；(4)排除其他原因引起的胸腔积液。

          二、肺炎旁胸腔积液与脓胸的鉴别诊断结合患者同时发生肺炎以及胸腔积液的性质，确诊肺炎旁胸腔积液并不困难，但部分患者尤其老年或 免疫功能低下者临床上发热、咳嗽、咳痰等啼炎的表现 并不显著，需要与结核性胸腔积液、恶性胸腔积液、自身免疾病合并胸腔积液等其他原因引起的胸腔积液相 鉴别。 Light分类法根据胸液量、胸液外观、胸液生化 特征以及胸液是否为包裹性把肺炎旁胸腔积液分为7类：(1)无意义的胸腔积液：胸腔积液量少，侧卧位X线胸片积液厚度< 10 mm; (2)典型的肺炎旁胸腔积 液：积液厚度> 10 mm，葡萄糖>2.2 mmol/L，pH>
7.2，LDH <3倍正常血清值高限；(3)边缘性复杂性肺炎旁胸腔积液：7. 00<pH <7. 20和（或）LDH >3倍正
常血清值高限，葡萄糖>2.2 mmol/L; (4)单纯性复杂 性肺炎旁胸腔积液：pH<7. 00或葡萄糖<2.2 mmol/L
或革兰染色或培养阳性，胸液外观非脓性且无包裹；(5)复合性复杂性肺炎旁胸腔积液：pH <7. 00或葡萄 糖<2.2 mmol/L或革兰染色或培养阳性，多发包裹性；(6)单纯性脓胸：胸液外观脓性；(7)复合性脓胸：胸液外观脓性，多发包裹性。

          三、肺炎旁胸腔积液与脓胸的治疗
          1．抗感染治疗：所有的肺炎旁胸腔积液及脓胸患 者均应该给予积极的抗感染治疗，多数肺炎旁胸腔
积液患者通过有效的抗生素治疗可以自行吸收。初始 抗生素的选择一方面基于感染是社区获得性抑或医院 获得性，以及患者病情的严重程度。另一方面要考虑当地抗生素的耐药情况以及抗生素穿透胸膜的能力， 甲硝唑穿透效果好，其次是青霉素、克林霉素、万古 霉素和头孢曲松，氨基糖苷类抗生素不宜穿透入胸膜腔。待胸腔积液或血细菌培养阳性结果报告后，抗生 素的选择应该根据病原菌的种类和药物敏感试验结果 作出适当调整。

          2．胸腔积液引流：胸腔积液引流是治疗肺炎旁胸 腔积液及脓胸的重要手段。治疗性胸腔穿刺由于 需反复抽液，患者不易耐受且增加住院时间而逐渐减 少。胸腔插管引流适合于大多数复杂性肺炎旁胸腔积 液，可快速清除胸腔积液，促进肺膨胀。穿刺位置应有 利于胸腔积液的引流，好在B超引导下进行。患者 在24小时内临床情况和影像学得到改善说明胸腔积液引流成功。若患者24小时内没有明显好转，则需要 考虑引流不理想或抗生素选择不正确，应检查插管位置，重复培养结果：

          3．纤维蛋白溶解剂胸膜腔内注射：肺炎旁胸腔积 液中有大量的蛋白质及细胞碎片，沉积在胸膜上造成
胸膜粘连，从而导致胸液引流困难尿激酶是一种 丝氨酸蛋白酶，可以激活体内纤溶酶原转化为纤溶酶，从而水解纤维蛋白，有效降低胸腔积液中的蛋白含量， 破坏形成包裹的纤维蛋白膜而促进胸腔积液引流，有 效减轻胸膜肥厚和粘连。替奈普酶是一种新型 的纤溶酶原激活剂，与天然纤溶酶原激活剂结构相近， Hanson等一13-14一发现，奈普酶胸腔内注射能显著地增加 儿童肺炎旁胸腔积液的引流量、减少胸腔积液炎性 残余。

          4．胸腔镜治疗：对于胸膜粘连包裹、引流不充分的 患者可考虑胸腔镜治疗：，内科胸腔镜具有准确性 高、微创和快速的特点，可以在直视下松解粘连、打断胸膜腔的多房性以使胸膜腔得到的引流 另外还可行胸腔镜下胸膜剥脱术17 -。 
          5.外科手术治疗：经过上述抗感染、胸腔引流及胸 膜腔内注入纤维蛋白溶解剂后，脓液稠厚仍然难以引 流者，应及时行外科手术治疗。临床上常用的手术方式有胸膜纤维板剥离术、胸廓成形术、胸膜肺切除术和腔闭式引流术，可有效清除脓包，解除肺组织束缚，恢复胸廓正常弹性，改善肺功能[18]。

          6．全身支持治疗：肺炎旁胸腔积液和脓胸作为一种感染性疾病，机体处于高代谢状态，患者营养不良易
导致免疫低下、预后不佳。因此，应该加强全身营养支 持治疗，给予高能量、高蛋白、富含纤维素的饮食，并保持水、电解质和酸碱平衡。

          参 考 文 献

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