溃疡性结肠炎合并肺部真菌感染一例

患者，女，51岁，因“反复黏液脓血便1年余，复发伴发热3天” 就诊。患者于1年前出现解黏液脓血便，每天5~6次，院外结肠镜 等检查诊断“溃疡性结肠炎”，给予柳氮磺吡啶( SASP)1 g，每天 3次，及中药灌肠等治疗后缓解。半年前再次出现解黏液脓血便，每天10余次，伴左下腹针刺样疼痛，我院门诊给予5一氨基水 杨酸(5-ASA)1 g，每天3次，无明显缓解，并出现发热，体温37.5~38.0℃，收入我科住院治疗。胸部CT未见异常，肠镜及病理活检提示溃疡性结肠炎活动期。给予琥珀酸氢化可的松300 mg静脉滴注和左氧氟沙星等治疗，次日体温恢复正常，大便逐渐黄 色成形，无便血，7天后改口服强的松出院。出院时口服强的松每天40 mg，2周后开始减量，每周减5mg，减量至25 mg每天1次时出 现黏液脓血便，加用5-ASA l g，每天3次，大便好转，每天2~3次，继续强的松减量，每周减2.5 mg。3天前激素减量至停服后，大便增至每天10—12次，黏液脓血较多，伴下腹隐痛及发热(体温38.0~ 39.0℃)，无咳嗽咳痰，再次收入我科。体格检查：T 38.0℃，P96次／分，R 18次／分，Bp 94/81 mmHg，全腹软，左下腹压痛，无反跳痛，腹部未触及包块。辅助检查：血常规：Hb 123 g/L，WBC10 xl0／L,N 0.70,PLT 201×l09/L,K+3.20 mmol/L,ALB 36.4 g/L,红细胞沉降率( ESR) 35.0 m /h，C反应蛋白(CRP) 66. 20 m /L。 大便细菌培养（-），血培养（-），TORCH（-），巨细胞病毒 ( CMV)IgM（-）.CMV DA（-），EB病毒IgA（-），EB病毒DNA( -)，艰难梭 （-）。真菌G试验（-），肠镜检查示：全结直肠黏膜弥漫性充血肿胀，血管纹理消失，散在点状糜烂，结肠 袋囊消失，病变以左半结肠为重，肠镜考虑诊断“溃疡性结肠炎（活动期，炎症等级为Ⅱ一Ⅲ级）”。病理检查提示结直肠中一重度慢性活动性炎，腺体捧列扭曲分支，部分分泌减少，可见隐窝脓肿。病变符合溃疡性结肠炎活动期。免疫组化染色CMV早期及 晚期抗原均阴性：4个月前胸部CT未见明显异常。入院后给口服予5-ASAl g，每天3次．琥珀酸氢化可的松灌肠，可乐必妥抗感 染，患者大便减至每天5 -7次，少量脓血，仍有反复发热，体温37.0~ 39．O℃。复查胸部CT示：左下肺基底段团P片，浅分叶，未见毛刺征，邻近胸膜增厚粘连。CT引导下经皮肺穿刺活检提 示中重度慢性炎症，伴肉芽肿，纤维组织增生、机化性肺炎形成，抗酸染色未查见抗酸杆菌，特殊染色查见球形真菌，排除新型隐球菌。抗生素改用伏立康啐静脉滴注，次日体温恢复正常，且患者腹痛腹泻及黏液脓血便逐渐缓解，出院时大便每天2~3次，黄 色糊状，无便血。出院岳改口服伏立康唑，并继续口眼5-ASAl g， 每天3次。于出院后1个月和2个月复查胸部CT,团片影较前 明显吸收。后诊断为：溃疡性结肠炎合并肺部真菌感染。
讨 论
溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性结肠炎症，5-ASA疗效差 的患者往往会使用糖皮质激素，甚至硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、生物制剂等药物。这些药物在带来较好疗效的同时也增加了患者并发各种机会感染的可能。激素治疗已成为治疗中重度溃疡性结肠炎的重要药物，临床上短时间适量应用能减少炎症反应，改善症状，但长期应用易削减机体抗感染能力，使得正常寄生菌易于侵入机体导致感染，且在后期延缓肉芽组织生成导致创面修复 能力差及感染易扩散。文献报道强的松剂量≥20 mg/d，持续 2周即可增加各种机会感染风险。
欧洲克罗恩病和结肠炎组织( ECCO)指南明确提出中重度炎症性肠病患者，尤其是激素抵抗或激素依赖患者应常规筛 查CMV、艰难梭菌等常见机会感染，真菌感染并不常规筛查。但真菌感染在临床上是不容忽视的一种机会感染，对于高 危患者更应提高警惕。Toruner等关于炎症性肠病患者机会感染危险因素的研究提示，皮质类固醇的使用与真菌（如念珠菌）感染密切相关。本例为重症溃疡性结肠炎患者，激素治疗有效，减量并停用激素后病情复发再次入院，入院后进行病毒筛查及 细菌培养等均为阴性，4个月前胸部CT检查未见明显异常，故此次入院未常规行胸部CT检查。经抗感染治疗无效，复查胸部CT发现肺部真菌感染，给予抗真菌感染治疗后，患者腹痛、腹泻及黏 液脓血便好转，因此，虽然大便培养及组织学检查未提示真菌感 染，但仍不能除外合并肠道真菌感染的可能。真菌属条件致病菌，临床表现缺乏特异性，病情进展快，诊断困难，当出现广谱抗 生素治疗无效的发热、无诱因的病情恶化、咳黏液胶状痰或血丝 痰、口腔假膜或溃疡、腹泻褐色果酱样大便等预警症状时应警惕 继发真菌感染可能。本例患者临床表现并无明显咳嗽咳痰，易 被临床医生忽略，因此需要我们提高警惕，作到早期诊断早期治 疗，从而改善预后。
参考文献
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[3] Toruner M,Edword V,Loftus J,et al.Risk Factors for opportunistic infections in artients with inflammatory bowel disease[J].Gastoenterology,2008,13(4):929-936